ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL

DEFINICIONES

Maltrato infantil: Cualquier acto o serie de actos de comisión u omisión de parte de uno de los padres u otro cuidador que resulta en daño, potencial daño o amenaza a la integridad física o emocional de un menor de 18 años.

Los tipos de maltrato infantil:

  • lesiones físicas
  • daños emocionales
  • negligencia
  • abuso sexual

Abuso sexual: Obligar a un menor de 14 años a ejecutar sobre ella, sobre sí misma u otra persona, un acto de naturaleza sexual, sin penetración carnal. La pena es de 5 a 7 años de prisión. Si la víctima es menor de seis años la pena es de 7 a 10 años. (artículo 170, Código penal).

Violación: El acceso carnal, con introducción total o parcial del miembro viril, por vía oral, anal o vaginal, o la introducción por vía vaginal o anal de objetos, dedos u órganos distintos al órgano viril. La pena es privación de libertad de 19 a 22 años. (artículo 171, Código penal)

EPIDEMIOLOGÍA

  • Hasta 1 de cada 3 niños sufre de maltrato, sin embargo el subregistro del problema limita su abordaje, así como su investigación
  • Las formas más frecuentes de maltrato son el físico y la negligencia.
  • La prevalencia de abuso sexual varía en diferentes regiones geográficas.
  • Se reporta que 3 de cada 10 niños y hasta 7 de cada 10 niñas han sufrido abuso sexual.

¿CUÁNDO SOSPECHAR MALTRATO FÍSICO?

• Siempre que tenemos un niño con moretones, heridas, o fracturas y la historia de lo ocurrido es incompatible con los hallazgos físicos o incoherente; por ejemplo:
– Ninguna explicación o una explicación vaga de lo ocurrido.
– Un cambio drástico de la versión sobre lo ocurrido.
– La explicación es incompatible con los hallazgos físicos , la edad, o la gravedad de las lesiones.
– Una explicación es incompatible con las capacidades físicas o el desarrollo del niño.
– Diferentes testigos proporcionan versiones muy diferentes del mecanismo de la lesión.
• Edad: < 18 meses (el 80% de las fracturas por abuso se produce en este grupo).
• Datos vagos en la entrevista clínica y sospecha de una historia fabricada.
• Características de una fractura no coinciden con el mecanismo de trauma descrito por los cuidadores.
• Historia incompatible o inverosímil con la edad, la fuerza física o las capacidades del niño que nos hacen sospechar de una historia inventada.
• Retraso en la búsqueda de atención.
• Hallazgos atípicos en el examen físico.
• Historia de múltiples fracturas.
• La presencia de uno o más de los siguientes hallazgos en la evaluación de un menor de 3 años cuya condición ameritó internación debe levantar altas sospechas de maltrato físico: 1) compromiso respiratorio antes del ingreso; 2) hematomas en oídos, cuello, torso; 3) hematoma subdural y/o colecciones bilaterales o interhemisféricas; 4) cualquier fractura de cráneo que no sea una fractura de cráneo parietal lineal aislada, unilateral, no diastásica (sensibilidad 100%, especificidad 11%).

¿CUÁNDO SOSPECHAR ABUSO SEXUAL?

• El niño revela el abuso sexual.
• El niño presenta signos conductuales y físicos sugestivos de abuso (véase más adelante).
• Los signos físicos, sugestivos de abuso, se detectan durante el curso de un examen de rutina.
• Un familiar denuncia o sospecha abuso.
• Cambios en el comportamiento.

SIGNOS Y SÍNTOMAS EN LA ENTREVISTA CLÍNICA QUE NOS HACEN SOSPECHAR ABUSO SEXUAL

• Hematomas, contusiones, cortes en sitios inusuales (por ejemplo, los brazos, los muslos internos).
• Dolor, secreción, inflamación o abrasiones de la zona genital.
• Enfermedad de transmisión sexual.
• Embarazo
• Conducta sexualizada (actitud seductora hacia los demás, tocar los genitales de otras personas, masturbación pública).
• Depresión, Ansiedad.
• Conducta agresiva, comportamiento antisocial.
• Temor, que se manifiesta al evitar el contacto físico.
• Regresión repentina de comportamiento (por ejemplo, chuparse el dedo, enuresis).
• El comportamiento auto destructivo (por ejemplo, la automutilación, la participación deliberada en conductas de riesgo, intentos de suicidio).
• Consumo de drogas y alcohol.
• Trastornos funcionales: de la alimentación o del sueño (pesadillas).
• Enuresis, constipación, encopresis fecal.
Nota: Estos trastornos también son comunes en otras situaciones clínicas, pero en el diagnóstico diferencial, debe considerarse abuso sexual.

LABORATORIO E IMAGEN

• BH con plaquetas: si se sospecha de trauma abdominal, deshidratación o fracturas.
• TP TTP: si existen sangrados, moretones, anemia o sospecha de trastornos de la coagulación.
• EMO: sospecha de trauma pélvico o abdominal, deshidratación o sospecha de daño renal.
• Niveles de alcohol y drogas en sangre: si se sospecha intoxicación.
• VDRL, HIV, Hepatitis B, Clamidia: si la historia o examen es sugestivo de abuso sexual.
• Rx óseo: en niños menores de 2 años o si sospecha de fracturas óseas.
• Tomografía o Resonancia Magnética: si se sospecha de traumatismo abdominal, trauma cráneoencefálico, o ante la presencia de hallazgos neurológicos anormales.

PERLAS

• El 25% a 56% de las fracturas en los niños menores de 1 año se deben a abuso.
• La probabilidad de abuso aumenta cuando un niño presenta historia de fracturas.
• La comunicación debe centrarse en el bienestar del niño y debe evitarse un discurso acusatorio.
• Las pruebas de laboratorio pueden ser capaces de detectar rastros de semen o fluidos corporales hasta 72 horas luego del abuso.
• Si existe una sospecha muy fundada de abuso sexual, se debe reportar a las autoridades correspondientes de bienestar infantil, con el fin de iniciar las investigaciones y garantizar un ambiente seguro para el niño.
• Otros profesionales también pueden ser consultados, un psicólogo, un psiquiatra infantil, médicos forenses o autoridades de bienestar infantil.
• Deberían existir centros de referencia para investigación de abuso sexual infantil en grandes hospitales o centros de referencia.
• La evaluación legal de los casos de abuso o violación, debe ser realizada en un Centro especializado, que cuente con el equipo multidisciplinario conformado por: el médico legista , la policía, las autoridades de bienestar infantil, psicología.
• El personal que lleva a cabo las evaluaciones de abuso sexual de menores debe tener experiencia en la tarea.
• Por lo menos dos profesionales deben estar presentes cuando se realiza una evaluación, para garantizar la protección jurídica tanto de los profesionales como los que están siendo examinados.
• No todos los niños abusados sexualmente muestran cambios en el comportamiento. Algunos, hacen todo lo posible para ocultar el abuso.
• Cuando se ha descartado la participación del cuidador en el abuso o maltrato se debe informar con honestidad todos los hallazgos.
• La administración de la píldora anticonceptiva de emergencia en Ecuador es legal desde 1998, está reconocida como tal en la Normas de Salud Reproductiva del Ministerio de Salud. Su uso está indicado en situaciones de emergencia como violencia sexual. La entrega de este método debe ser acompañada de asesoría sin importar la edad, NO se requiere de receta médica, consulta médica, cédula de identidad, ni acompañamiento de ninguna persona.

PERSPECTIVAS INTEGRALES

El maltrato infantil y más aún el abuso sexual (incluido el infantil) constituyen problemas complejos cuyo abordaje supera la capacidad de los agentes de salud (incluido el médico), sin embargo es preciso que el médico desarrolle una perspectiva que le permita brindar a apoyo  a las víctimas de una forma práctica y superar la visión ingenua (policíaca) muchas veces pretendida por el enfoque de riesgo, pues es bien conocido que los reportes de maltrato físico cuando son facilitados por los profesionales pueden ser inclusive de hasta 0% y en cambio los autoreportes comparativos arrojan hasta el 30% de casos de maltrato.

A pesar de que los programas educativos que orientan a los profesionales a identificar signos de maltrato, no reducen el impacto del problema pero permiten visibilizarlo, es pertinente reconocer que aún las herramientas más sofisticadas, es decir con mayor potencia de predicción estadística de maltrato, pueden resultar inútiles en las cortes legales. Por lo tanto, el involucramiento del equipo de salud debe ir de la mano con el asesoramiento multidisciplinario (psicólogos, pisiquiatras forenses, trabajadores sociales, abogados, etc.) que conozca la dinámica legal, social, económica y logística de la asistencia  a las víctimas.

De las diversas formas de maltrato, el síndrome de bebé sacudido (SBS) es uno de los más estudiados, sin embargo su prevalencia corresponde solo a los primeros 2 años de vida. El llanto del niño favorece el sentimiento de frustración de los cuidadores durante los primeros meses de vida y puede contribuir a la ocurrencia de traumatismo craneal por abuso (TCA) o SBS.

Los programas educativos con mejores resultados para la prevención de TCS o SBS brindan educación postnatal a los padres antes del alta de la institución donde nace el menor y redujeron las tasas de hospitalización en menores de 24 meses.

En Latinoamérica en los sectores excluidos, la violencia y las formas de violencia van en aumento, con una sofisticación de la delincuencia organizada y toda una subcultura alrededor de esta. La violencia en la familia y en las instituciones, pueden estar vinculadas y propiciar otras formas de violencia, Scheper-Hughes y Bourgois destacan que han llegado a la conclusión, que la familia es una de las instituciones sociales más violentas. Sin embargo subrayan que a menudo los comportamientos violentos en las familias no son sino una respuesta a exclusiones sociopolíticas o económicas que hicieron parecer al comportamiento violento como el único posible dentro de las circunstancias (1).

A pesar del escándalo mediático reciente, sobre abuso sexual al interior instituciones, educativas, religiosas, en los lugares de trabajo, en nuestras sociedades, esta violencia es la misma violencia de siempre, de las que se habla poco, permanecieron invisibles porque las hemos “naturalizado”, nos hemos acostumbrado a que formen parte de nuestra vida cotidiana. (2)

BIBLIOGRAFÍA

1. Scheper-Hughes N, Philippe Bourgois. Violence in War and Peace. An Anthology Oxford: Blackwell Publishing; 2004.
2. Azaola E. La violencia de hoy, las violencias de siempre. Desacatos. 2012 septiembre-diciembre;(40).
3. Abarca L. El acoso sexual Quito : Editorial Jurídica del Ecuador; 2006.
4. Pierce MC. Fractures Resulting From Inflicted Trauma: Assessing Injury and History Compatibility. Clinical Pediatric Emergency Medicine. 2006 Septiembre ; 10.
5. Herrera D. El Ciclo Vital familiar en las familias de Subtropico Ecuatoriano. Revista Salud Rural. 2012;(1).
6. Spencer N, Devereux E, Wallace A, et al. Disabling conditions and registration for child abuse and neglect: a population-based study. Pediatrics. 2005 Septiembre ; 116(6).
7. Ludwig S. Child abuse. In Fleisher GR LS. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2006.
8. Danaher F, Vandeven A, Blanchard A, Newton AW. Recognizing, diagnosing, and preventing child maltreatment: an update for pediatric clinicians. Current Opinion in Pediatrics. 2018 August ; 30(4).
9. Nahara R.L. Lopes EELCAW. Jornal de Pediatria (Versão em Português). Abusive Head Trauma in Children: A Literature Review. 2013 September–October; 89(5).
10. Barr RG BMRFHCPIBRHJCMFTSA. Eight-year outcome of implementation of abusive head trauma prevention. Child Abuse Negl. 2018 Julio; 31(84).
11. Barr RG. Crying as a trigger for abusive head trauma: a key to prevention. Pediatric Radiology. 2014 December; Suplement 44.
12. Dias MS, Rottmund CM, Cappos KM, et al. Association of a Postnatal Parent Education Program for Abusive Head Trauma With Subsequent Pediatric Abusive Head Trauma Hospitalization Rates. JAMA Pediatr. 2017; 171(3).
13. Ministerio de Salud Pública. Instructivo de Implementación del reglamento para regular el acceso a métodos anticonceptivos – Acuerdo Ministerial 2490 Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización- Subsecretaría; 2014.