ARTRITIS MONOARTICULAR (Abordaje para el diagnóstico)

DEFINICIÓN

La artritis monoarticular se refiere a la presentación clínica de dolor o hinchazón en una sola articulación. Cualquier condición que pueda causar una patología articular puede presentarse inicialmente como artritis monoarticular, lo que resulta en un amplio diagnóstico diferencial.

Los tres diagnósticos más frecuentes, que causan dolor monoarticular y edema son, infección, traumatismo y artritis inducida por cristales (gota y pseudogota ).

ETIOLOGÍA

  • Infecciones bacterianas no gonocócicas: los agentes etiológicos más comunes son: estafilococos del 44% a 70%; estreptococos del 15% a 35% y organismos gramnegativos entre el 10% al 21%. (1)
  • Artritis monoarticular gonocócica: resultados de la siembra hematógena de la articulación a partir de sitios mucosos de infección gonocócica primaria. (2)
  • Artritis micobacteriana y micótica: En pacientes inmunocomprometidos.
  • Trauma: se presenta con fracturas peri e intraarticulares, o por lesiones penetrantes que suelen incluir espinas, fragmentos de madera o mordeduras de humanos o animales.
  • Artritis inducida por cristales: se presenta como gota de cristales de urato monosódico, pseudogota de cristales de dihidrato de pirofosfato de calcio u otra artritis inducida por cristales de cristales de oxalato de calcio o hidroxiapatita
  • Las enfermedades sistémicas también pueden presentarse como monoartritis: espondiloartropatías que incluyen artritis psoriásica (3), artritis reactiva, espondiloartritis anquilosante y también sarcoidosis o enfermedad de Behcet. Con menos frecuencia, la artritis reumatoide (AR), el lupus eritematoso sistémico y las formas de vasculitis se presentan con monoartritis.
  • Artrosis: puede presentarse como un brote de dolor e hinchazón en una sola articulación asociada con un uso excesivo o un trauma menor.
  • Hemartrosis: puede deberse a traumatismo, fractura intraarticular, anticoagulación excesiva, coagulopatías hereditarias, pseudogota, articulación de Charcot, hemangiomas sinoviales o sinovitis villonodular pigmentada.
  • Necrosis avascular del hueso: asociada al uso de corticosteroides y enfermedades reumáticas.
  • Articulación neuropática (articulación de Charcot): a menudo se presenta secundaria a neuropatía diabética y también se observa en la sífilis.
  • Tumores (periarticulares e intraarticulares): se presentan como sinovitis villonodular pigmentada, condrosarcoma, sacoma osteogénico, tumores metastásicos u osteoma osteoide.
  • Causas diversas y menos frecuentes: amiloidosis, osteocondromatosis sinovial, artritis asociada a virus (p. Ej., Parvovirus, hepatitis B).

DIAGNÓSTICO

Anamnesis y examen físico proporcionan información importante para diagnosticar la causa de la artritis monoarticular y ayudan a guiar el uso racional de los estudios de imagen y de laboratorio secuenciales. (4)

Hay preguntas relevantes para el Diagnóstico diferencial

  • ¿Historia del trauma? Rx antes de maniobras de movilización activa.
  • ¿Los síntomas sugieren un proceso mecánico o un proceso inflamatorio? Artrosis vs artritis
  • ¿Realmente es monoarticular? La artritis gonocócica suele ir precedida o acompañada de artritis migratoria y tenosinovitis antes de que se asiente en una articulación primaria como artritis purulenta.
  • ¿Es la condición aguda? Aparición hiperaguda : fractura o trauma. Inicio: artritis séptica y artritis inducida por cristales (gota, pseudgota),
  • ¿Es la condición crónica o una exacerbación de una condición previa? Brote de gota recurrente o una exacerbación de la OA .
  • ¿Factores de riesgo para la artritis infecciosa? Pregunte sobre los factores de riesgo sexual para la artritis gonocócica, el uso de drogas intravenosas, picaduras de garrapatas.
  • Otros elementos de la historia: La psoriasis, la uveítis, la diarrea, la enfermedad inflamatoria intestinal o la erupción cutánea pueden sugerir una espondiloartritis como la artritis psoriásica o reactiva. La uretritis puede indicar artritis gonocócica o artritis reactiva. La gota es más común en hombres con insuficiencia renal, grandes bebedores y aquellos que usan diuréticos.

Grafico 1: Gota en la articulación de la primera metatarsofalange

Fuente:  https://www.lineaysalud.com/enfermedades/acido-urico, adaptado por Herrera, D. Gaus, D. En Manual Medico SALUDESA, 2° Ed, 2016. Santo Domingo

Tabla1. Criterios Clínicos de Artritis Reumatoide 2010 ACR.

ACPA: anticuerpos contra péptidos citrulinados; FR: factor reumatoide; PCR: proteína C reactiva; VN: valor normal; VSG: velocidad de sedimentación globular.
Pacientes con un puntaje ≥6/10 satisface los criterios para artritis reumatoidea.

Fuente: Gomez, A. Reumatol Clin 2011;6 Supl 3:33-7 – Vol. 6 DOI: 10.1016/j.reuma.2011.01.002

Pruebas Diagnosticas

Pruebas de laboratorio: Las pruebas de suero tienen un valor limitado en la evaluación de la artritis monoarticular.  Por ejemplo los niveles de ácido úrico pueden ser engañosos en el diagnóstico de la gota. Sin embargo, existe una regla de diagnóstico para la gota sin requerir un análisis conjunto de líquido sinovial (5).

Tabla 2. Paciente con monoartritis

Puntaje Total

Fuente: Kienhorst L, Hein J, Fransen , Janssen. The validation of a diagnostic rule for gout without joint fluid analysis: a prospective study. Rheumatology (Oxford). 2015; 54(4). Adaptado por Obregon, M.  2018

Radiografías

Son útiles en pacientes con traumatismo significativo o dolor óseo focal para descartar fracturas o tumores óseos, y pueden mostrar enfermedades preexistentes relevantes, como la OA. Son de mayor valor para evaluar el dolor monoarticular en las articulaciones que se evalúan de manera menos confiable mediante el examen físico, como la cadera, la articulación sacroilíaca, el codo o el tobillo.

Artrocentesis para el análisis del líquido sinovial: Más importante para evaluar la monoartritis de inicio agudo o nuevo en pacientes con derrames articulares. El líquido debe enviarse para el recuento celular y el recuento diferencial de glóbulos blancos, cultivos, tinción de Gram y análisis de cristales. El líquido sinovial es un diagnóstico de artritis séptica si la tinción de Gram o el cultivo es positivo. La gota o la pseudogota se diagnostica si hay cristales específicos presentes cuando se evalúa el líquido utilizando un microscopio polarizado compensado. La artrocentesis es obligatoria si se sospecha artritis séptica. (6)

TRATAMIENTO

GOTA AGUDA

Colchicina

  • 1.2mg al comienzo del ataque, y 0.6mg luego de una hora.
- Luego 0.6mg QD por 7 días
- Efectos adversos: dolor abdominal, diarrea, rabdomiolisis.

AINEs

  • Indometacina, Naproxeno, Ibuprofeno por 7 días

Corticoides

  • rednisona 30mg QD por 5-7 días
- Corticoide intra-articular tiene eficacia pero no ha sido estudiado

MEDICAMENTOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (DMARDS)

No-Biológicos

  • Metotrexato
    – Primera elección (tabletas de 2.5 mg)
    – Dosis: 7.5-10mg VO una vez a la semana, hasta 20-25mg cada semana.
    – Mejoramiento clínico 3-6 semanas, efecto máximo a las 12 semanas.
    – Contraindicado en pacientes con hepatitis, insuficiencia renal, embarazadas, o mujeres de edad fértil sin anticoncepción.
    – Efectos secundarios principales: náuseas, hepatotoxicidad, teratogénesis, caída del pelo, úlceras bucales.
    – Monitoreo de: creatinina y perfil hepático mensuales.
    – Consumo de alcohol aumenta el riesgo de hepatotoxicidad.
    – Cotrimoxazol aumento el riesgo de toxicidad.
  • Alternativas: Leflunomida, Hidroxicloro- quina, Sulfasalazina

BIOLÓGICOS [AGENTES ANTI-FNT (FACTOR NECROSIS TUMORAL)]

Frente a una población con alto riesgo de infección latente de Tuberculosis, como la población ecuatoriana debe valorarse riesgo/beneficio antes de usar estos medicamentos.

  • Adalimumab (Humira)
  • Etanercept (Enbrel)
  • Infliximab (Remicade)

MEDICAMENTO PARA CONTROL DE SINTOMAS

Aines y Corticoides

  • De corto plazo, para controlar el dolor y la inflamación.
  • Corticoides pueden ser por VO, IM, o Intra articular.

ASPECTOS SOCIO CULTURALES

Los remedios tradicionales para el dolor a menudo están influenciados por la teoría de la enfermedad “caliente y frío”. Esta teoría plantea que la enfermedad es causada por un desequilibrio de los cuatro humores (es decir, sangre, flema, bilis negra y bilis amarilla), y el uso de calor o frío puede ayudar a restablecer el equilibrio en el cuerpo, (7) estos tratamientos se utilizan para lograr un equilibrio entre el calor y el frío.(8), (9) El dolor se considera una enfermedad del frio, que requiere tratamiento con alimentos y medicamentos calientes. ” (por ejemplo, tés, hierbas, masajes)(10) Los médicos deberían considerar esta información antes de realizar recomendaciones de tratamiento, por ejemplo, preguntando a los pacientes sobre la aceptabilidad de ciertos tratamientos que pueden ir en contra de esta teoría (p. ej., hielo en las articulaciones).

Los valores culturales relacionados con el trabajo y la familia desempeñan un papel importante en las conductas ante el dolor. Los hombres y mujeres en México con dolor persistente, manifestaron que la mayor preocupación que tenían, era que este dolor les impida apoyar y mantener a su familia; mientras que las mujeres estaban preocupadas de que el dolor limite su capacidad para cuidar a su familia.(11) Este estudio también encontró, un gran sentido de orgullo asociado con el trabajo dentro y fuera de la casa a pesar de experimentar dolor, las mujeres informaron que era importante para ellas completar las tareas domésticas , no importa el dolor, para evitar sentirse “inútiles” e “incompetentes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dubost JJ, Soubrier M, De Champs C, Ristori J, Bussiere JL, Sauvezie B. No changes in the distribution of organisms responsible for septic arthritis over a 20 year period. Annals of the rheumatic diseases. 2002; 61(3).
2. Bardin T. Gonococcal arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2003; 17(2).
3. Felquer M, Acosta M, FitzGerald O. Peripheral joint involvement in psoriatic arthritis patients. Clinical and Experimental Rheumatology. 2015; 33(93).
4. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. 1996; 39(1).
5. Kienhorst L, Hein J, Fransen , Janssen. The validation of a diagnostic rule for gout without joint fluid analysis: a prospective study. Rheumatology (Oxford). 2015; 54(4).
6. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007; 297.
7. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Barskova V. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Annals of the Rheumatic Diseases. 2006; 65.
8. Abraído-Lanza AE, Viladrich A, Flórez KR, Céspedes A, Aguirre AN, De La Cruz AA. Commentary: fatalismo reconsidered: a cautionary note for health-related research and practice with Latino populations. Ethn Dis. 2007; 17:153–8. [PubMed: 17274225]
9. Abraído-Lanza AF, Revenson TA. Coping and social support resources among Latinas with arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 1996; 9:501–8 Abraído-Lanza AF, Revenson TA. Coping and social support resources among Latinas with arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 1996; 9:501–8 Abraído-Lanza AF, Revenson TA. Coping and social support resources among Latinas with arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 1996; 9:501–8 Abraído-Lanza AF, Revenson TA. Coping and social support resources among Latinas with arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 1996; 9:501–8 Abraído-Lanza AF, Revenson TA. Coping and social support resources among Latinas with arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 1996; 9:501–8
10. Kosko DA, Flaskerud JH. Mexican American, nurse practitioner, and lay control group beliefs about cause and treatment of chest pain. Nurs Res. 1987; 36:226–31. [PubMed: 3648696
11, Villarruel AM. Mexican-American cultural meanings, expressions, self-care and dependent-care actions associated with experiences of pain. Res Nurs Health. 1995; 18:427–36. [PubMed: 7676076