HIPERTENSIÓN ARTERIAL

ANTECEDENTES

La Hipertensión Arterial (HTA) sin tratamiento o mal controlada produce daño de los órganos blanco como son:

  • Enfermedad cerebro vascular.
  • Retinopatía hipertensiva
  • Enfermedad coronaria, falla cardiaca
  • Insuficiencia renal.

Las metas en el control de la hipertensión arterial, dependen de las comorbilidades (diabetes y enfermedad renal crónica), y de la edad del paciente. Existen discrepancias entre las instituciones que analizan hipertensión arterial acerca de las recomendaciones. (1)

Figura 1. Clasificación de Hipertensión Arterial según AHA 2017. (4)

La etnia del paciente influye al momento de elegir el tratamiento. (2)

Del 5 al 10% de los hipertensos tiene una causa secundaria que requiere investigación. (3)

RECOMENDACIONES GENERALES

Figura 2. Algoritmo de Tratamiento de HTA. JNC 8. ERC=Enf. Renal Crónica, PA=Presión Arterial, PAS=Presión Arterial Sistólica, PAD=Presión Arterial Diastólica (2)

Fuente: Joint National Comission (JNC 8)

La meta del control de la presión arterial sistólica (PAS)es de < 140 mm Hg y para la presión diastólica (PAD) < 90 mm Hg para todos los pctes con hipertensión. (Vease Fig. 2) (2)

La única excepción al enunciado anterior, son los adultos mayores de 60 años o mas, en quienes se puede aceptar una presión sistólica de < 150 mm Hg y una presión diastólica < 90mmHg. (Vease Fig. 3)

EDUCACIÓN

Los cambios de estilo de vida que debemos promover incluyen:

  • Bajar de peso para pacientes con sobrepeso u obesos con dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) (2)
  • Consumo de verduras, frutas, y productos lácteos sin grasa o bajos en grasa, cereales integrales, pollo, pescado, fréjoles, semillas, nueces y aceites vegetales
  • Disminución del sodio, bebidas azucaradas, dulces, y carnes rojas.
  • Reemplazar la sal sódica por sales de potasio.
  • Incrementar la actividad física (mínimo 150 minutos por semana), la recomendación es caminar con suficiente intensidad, hasta lograr el incremento de la frecuencia ventilatoria, que dificulte la conversación fluida mientras realiza el ejercicio. (4)

Metas del tratamiento

Figura 3. Resumen de JNC 8 sobre las cifras meta de presión arterial. PA=Presión Arterial, PAS=Presión Arterial Sistólica, PAD=Presión Arterial Diastólica (2)

Aportes del estudio JNC 8 en resumen:

Existe evidencia que respalda el tratamiento de personas hipertensas de 60 o más años de edad, hasta alcanzar una meta de presión arterial sistólica menor de 150 mmHg.

En pacientes en edades entre 30 a 59 años la presión más importante es la diastólica; la meta es reducirla hasta menos de 90 mmHg. (2)

No existe evidencia para establecer una meta especifica de presión arterial sistólica o diastólica, en pacientes entre 30 a 60 años, se continua manteniendo la cifra histórica de 140/90 mmHg para esta población basada en opinión de expertos. (2)

Resumen del estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)

En el 2015 un estudio demostró que el tratamiento antihipertensivo agresivo (Cifra Meta de Presion sistolica: <120mmHg) en ciertos pacientes disminuye la mortalidad comparada con tratamiento no agresivo (Cifra Meta de Presion sistolica: <140mmHg). (5)

Hubo más efectos adversos por las cifras tensionales bajas: hipotensión, sincope, trastornos electróliticos, lesión renal aguda. (5)

También hubo más costos de tratamiento (requiere mas fármacos) y de monitoreo (exámenes, citas médicas, hospitalizaciones por efectos adversos)

Este estudio, cuestionó las cifras meta del JNC 8. (5)

Existen varias preguntas sin resolver, en esta zona gris en los pacientes que manejan cifras limites:

  • ¿Cuál es el equilibrio que el médico debe buscar, entre los beneficios en mortalidad versus los efectos adversos?
  • ¿Cuál es la cifra de presión arterial sistólica, que divide a las personas sanas o enfermas,
  • ¿Cuáles son las metas de presión en pacientes hipertensos con tratamiento, para disminuir la mortalidad?

Respuesta del Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology)/AHA (American Heart Association)

Una presión arterial entre 120-129/<80 mmHg es ELEVADA pero no es hipertensión. Hipertensión Estadio 1 = 130-139/80-89 mmHg. (Véase Fig. 1) (4)

Se recomienda establecer tratamiento farmacológico para pacientes con presión arterial sistólica >130mmHg o para pacientes con presión arterial diastólica > 90 mmHg en los siguientes casos:

  • Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (prevencion secundaria)
  • Pacientes en quienes se calcula un riesgo mayor al 10%, de adquirir una enfermedad cardiovascular, en los próximos 10 años, usando las calculadoras para riesgo coronario, que describimos en el capítulo de riesgo cardiovascular (4)

En adultos con bajo riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular en los próximos 10 años (riesgo calculado menor al 10%) se recomiendan medidas no farmacológicas – cambios de estilo de vida. (4)

La Asociación Americana de Medicina Familiar AAFP (American Academy of Family Physicians) frente a la propuesta del Colegio Americano de Cardiología (AHA)

  • La AAFP, decidió, apoyar las recomendaciones de JNC-8 y no las del Colegio Americano de Cardiología (AHA) argumentado, que el uso de las calculadoras para medir riesgo cardiovascular no fueron diseñados para determinar si el paciente con hipertensión grado 1 deben o no recibir tratamiento farmacológico. (1)
  • También indican que existe un conflictos de interés por la presencia de autores del estudio SPRINT en el comité del Colegio Americano de Cardiología (AHA). (1)
  • Nuestra sugerencia es contextualizar estos estudios e individualizar las recomendaciones, sobre el inicio o no tratamiento farmacológico en pacientes con hipertensión grado 1, dependiendo del entendimiento y apego del paciente a los cambios de estilo de vida o a la aceptación de la medicina occidental.

LABORATORIO

  • EMO y medición de Microalbuminuria (para descartar enfermedad renal)
  • Glucosa
  • BH (para descartar anemia por falla renal)
  • Perfil Lipídico (comorbilidad que requiere tratamiento)
  • K, Na, Ca (hipopotasemia sospecha de hiperaldosteronismo o enfermedad renovascular) (hipercalcemia sospecha de hipertiparatirodismo primario)
  • TSH (como línea de base, para descartar endocrinopatías)
  • ECG (buscamos signos hipertrofia ventricular izquierda, arritmias, isquemia).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

  • Limitar los fármacos antihipertensivos iniciales a cuatro clases:
    a. Diuréticos tipo tiazidas
    b. Bloqueadores de los canales de calcio (BCC)
    c. Inhibidores de la ECA (IECA)
    d. Antagonistas del receptor de angiotensina (ARA II).
    estas drogas son de elección también, en caso de ser necesaria la combinación de antihipertensivos. (2)
  • Para controlar la presión arterial se puede incrementar la dosis del fármaco que está recibiendo o adicionar un nuevo fármaco dependiendo de las comorbilidades y de la idiosincrasia del paciente.

TIPOS DE FÁRMACOS SEGÚN POBLACIÓN

Figura 4.  Elección del fármaco antihipertensivo (JNC8)(2)

El tratamiento inicial, excepto en la población afrodescendiente, puede incluir un diurético tipo tiazida, un bloqueador de los canales de calcio (BCC), un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor II de angiotensina (ARA II). Esta recomendación incluye pacientes diabéticos. (Véase Fig 4.) (2)

En el grupo de pacientes afrodescendientes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tipo tiazida o un bloqueador de los canales de calcio. (2)

En la población de 18 años o más con enfermedad renal crónica e hipertensión, el tratamiento antihipertensivo inicial (o agregado) debe incluir un IECA o un ARA II para minimizar el empeoramiento renal. Esto se aplica a todos los pacientes con enfermedad renal crónica e hipertensión, independientemente del grupo étnico o de la presencia de diabetes. (2)

Si no se logra la meta de control de la presión arterial en un mes debemos aumentar la dosis de la droga inicial o agregar una segunda droga de los fármacos previamente mencionados (Vease Fig. 5). Si esto no es suficiente, agregar y dosificar una tercera droga de la lista.

No usar IECA y ARA II juntos en el mismo paciente. (2)

Si se requiere más de tres drogas por resistencia al tratamiento, o se presentan efectos indeseables, o los fármacos de primera elección (diuréticos, IECAS, bloquedores de canales de calcio) están contraindicados,  pueden usarse otra clase de drogas.

Aunque no sea una recomendación actual del JNC 8, existen estudios que apoyan el uso de espironolactona como antihipertensivo de 3er o 4ta línea para controlar presión arterial en ciertos pacientes. (6)

Figura 5. Estrategias para dosificar las drogas antihipertensivas (2)

Figura 6. Dosis de los antihipertensivos basadas en evidencias. (2)

HIPERTENSIÓN SECUNDARIA

El propósito de solicitar los exámenes de laboratorio en pacientes con hipertensión arterial, es para:

  • tener una línea de base del paciente hipertenso
  • identificar lesiones en órganos blancos por la hipertensión arterial
  • descartar causas secundarias (5-10% de todos los pctes. con hipertensión arterial)

Se sospecha hipertensión secundaria en los siguientes pacientes: (3)

  • Hipertensión en pacientes jóvenes (< 30 años sin antecedentes familiares, y no obesos)
  • Hipertensión que no se logra controlar con tres fármacos
  • Elevación súbita de presión arterial, en un paciente normo tenso.
  • Hallazgo de laboratorio de niveles bajos de potasio ( hipokalemia)

Las causas más comunes de hipertensión secundaria son:

  • Aldosteronismo (medición sérica de renina y aldosterona)
  • Enfermedad renovascular cuando el paciente presenta hipokalemia. Eco renal con Dopler versus Resonancia Magnética Nuclear (de ser disponible) pueden descartar estos diagnósticos. (7)
  • Apnea Obstructiva del Sueño es otra causa común de hipertensión secundaria. Esta se sospecha cuando existe “el signo del codo”, el paciente es despertado frecuentemente por su pareja quien no logra conciliar el sueño por los ronquidos (3) (8)

PERSPECTIVAS INTEGRALES

Las discrepancias en el manejo de la hipertensión arterial, son ejemplo de las limitaciones de la llamada, Medicina Basada en la Evidencia (MBE); si bien ésta ha logrado muchos resultados positivos, también ha tenido consecuencias negativas, pues dejó de proporcionar evidencia útil, que se pueda asociar con el contexto, con los conocimientos y la experiencia de los profesionales a fin de lograr un tratamiento óptimo (9) (10)

La Escuela de Francfort, respondió al imparable ascenso de la racionalidad científica en la primera mitad del siglo XX, cuestionó la MBE, sus pretensiones positivistas como el intento de la explicación matemática de la experiencia de la enfermedad y el sufrimiento, la generalización de la práctica científica en la vida cotidiana, y la exigencia a los médicos, de tomar decisiones absolutamente tecnocráticas con consecuencias negativas para la sociedad. (11) (12)

Actualmente se cuestiona la independencia de la MBE debido a los conflictos de intereses económicos con las farmacéuticas. También se cuestiona su dogmatismo, pues se convirtió en una “pistola cargada en la cabeza de los médicos”. “Lo haces mejor, cuanta más evidencia tienes”, no existe ningún espacio para la discrecionalidad, contextualización o el análisis crítico.

La MBE se transformó en un problema, al alimentar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, los médicos se ven obligados a repetir la “evidencias” sin oportunidad de cuestionarla. ¿Cuántas personas se preocupan de que el grueso de la investigación esté contaminado con el fraude, la farsa diagnóstica, los datos de corto plazo, las variables subrogadas, la mala regulación, cuestionarios que no se pueden validar y resultados estadísticamente significativos, pero clínicamente irrelevantes? (9)

Los expertos médicos que debían proporcionar supervisión de esta evidencias”, “están en la picota”. Incluso el NICE y la Colaboración Cochrane incluyen a autores con conflictos de interés, que pueden tener sus agendas predeterminadas. El British Medical Journal, principal crítico de la MBE, señala como los grandes problemas que encontramos en este momento histórico:

1.-La “marca de calidad” basada en la evidencia ha sido apropiada y distorsionada por intereses particulares. Las industrias farmacéuticas definen qué se considera una enfermedad (la falta femenina de deseo sexual, tratable con sildenafil y la calvicie masculina, tratable con finasterida). Peor aún, definen quien tiene pre-enfermedad o es un “paciente en riesgo” (osteopenia, tratable con alendronato). Como estos ejemplos muestran, la medicina basada en la evidencia pasó en los últimos años de investigar y tratar enfermedades a detectar e intervenir en las no-enfermedades. La evaluación del riesgo mediante puntuaciones y algoritmos “basados en la evidencia” (para las cardiopatías, la diabetes, el cáncer y la osteoporosis, por ejemplo) ahora se produce en escala industrial, con escasa atención a los costos de oportunidad o a las consecuencias humanas y económicas involuntarias.

2.-El segundo aspecto de la crisis de la MBE, es el volumen de evidencia disponible. En especial, la cantidad de recomendaciones clínicas es a la vez inmanejable e inconmensurable. (13) (14)

3.- Los esfuerzos bien intencionados para automatizar el empleo de la evidencia a través de sistemas computarizados para adoptar decisiones, modelos estructurados e instrucciones para actuar en el lugar de la atención médica, pueden desplazar la relación médico paciente. (14)

Los médicos inexpertos pueden seguir mecánicamente, o de manera defensiva por temor a los juicios, los modelos de apoyo de decisiones, suprimiendo el desarrollo de una experiencia clínica con más matices, que aprovecha la experiencia práctica acumulada, puede tolerar la incertidumbre y tiene capacidad para aplicar el juicio práctico y ético en cada caso. (9)

4.- A medida que la población envejece y la frecuencia de enfermedades degenerativas crónicas aumenta, el paciente con una sola enfermedad, que corresponde a una sola recomendación basada en la evidencia, se está convirtiendo en una rareza. Las enfermedades múltiples afectan de manera diferente a cada persona y desafían los esfuerzos para producir o aplicar puntuaciones, mediciones, intervenciones o recomendaciones objetivas. Con creciente frecuencia, el tratamiento basado en la evidencia de una enfermedad o estado de riesgo puede causar o empeorar otra, a menudo a través de los peligros de la polifarmacia en el paciente anciano (14)

EL RETORNO A LA VERDADERA MEDICINA

La verdadera medicina, tiene como prioridad la atención de cada paciente y su pregunta es, “¿Cuál es el mejor curso de acción para este paciente, en estas circunstancias, en este momento de su enfermedad?” Rechaza, de manera consciente y reflexiva que los procesos (efectuar pruebas, recetar medicamentos) dominen los objetivos del tratamiento.(9)

Se compromete con una agenda ética y existencial (¿Cómo debemos vivir? ¿Cuándo debemos aceptar la muerte?). Con ese objetivo en mente distingue si se debe investigar o tratar y cómo hacerlo.

Para este enfoque, la evidencia debe ser personalizada para el paciente. Esto exige que los resultados de las investigaciones se expresen de manera que la mayoría de las personas los puedan entender, y que los médicos, junto con sus pacientes, se sientan en libertad para efectuar decisiones que quizás no coincidan con lo que “la mejor evidencia” parece sugerir. (9)

La verdadera toma de decisiones compartida implica descubrir qué le interesa al paciente -qué está en juego para él- y emplear con criterio los conocimientos y el estatus profesional, así como presentar la evidencia de las investigaciones de manera que sirva para dialogar sobre lo que es mejor hacer, cómo y porqué.

La verdadera medicina basada en la evidencia, no puede estar limitada por normas. El médico novato trabaja con método y lentitud a través de una entrevista larga y estandarizada, un examen físico exhaustivo y, con frecuencia, numerosos exámenes complementarios. En cambio, el profesional con conocimientos y experiencia efectúa un rápido diagnóstico diferencial inicial a través de la abducción, después emplea la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios más selectivos para incluir o descartar posibilidades.

La verdadera medicina construye una fuerte relación médico-paciente. La evidencia proveniente de las investigaciones puede seguir siendo clave para tomar la decisión correcta, pero no determina esa decisión. A medida que una enfermedad grave progresa, las recomendaciones basadas en la evidencia pueden estar fuera de lugar, ser absurdas o incluso perjudiciales, sobre todo en las enfermedades terminales. (9)

BIBLIOGRAFÍA

1. Guidelines Developed by External Organizations Not Endorsed by th AAFP. AAFP. [Online].; 2017 [cited 2018 septiembre 30. Available from: https://www.aafp.org/patient-care/clinical-recommendations/non-endorsed.html.
2. James P OSCBea. 2014 Evidence-Based Guidelines for the Management of High Blood Pressure in Adults. Jama. 2014 febrero; 5(311).
3. Victor R, Libby P. Systemic Hypertension, Braunwald’s Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine 11ed. Elseiver. 2019.
4. Whelton P CRAWea. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical. Elseiver. 2018;(71).
5. The SRINT Research Group. NEJM. 2015;(373).
6. Krieger E, Drager L, Giorgi D. Spironolactone Versus Clonidine as a Fourth-Drug Therapy for Resistant Hypertension: The ReHOT Randomized Study (Resistant Hypertension Optimal Treatment). Spironolactone Versus Clonidine as a Fourth-Drug Therapy for Resistant Hypertension: The ReHOT.
7. Textor S, Lerman L. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. Am J Hypertens. 2010 noviembre; 23(11): p. 1159-1169.
8. Fenton M, Heathcote K, Bryce R, Skomro R, Reid J, Gjevre J, et al. The utility of the elbow sign in the diagnosis of OSA. Chest. 2014 Marzo; 145(3).
9. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis? British Medical Journal. 2014 Junio; 348(g3725).
10. British Medical Journal. Judging the benefits and harms of medicines he Evidence Manifesto – it’s time to fix the E. British Medical Journal. 2017 junio; 357(j3129).
11. Lockett T. Evidence —based and cost— effective medicine for the uninitiated. Radcliffe Medical Press. 1997.
12. Held D. Introduction to critical theory. Polity Press. 1980.
13. Glasziou P, Moynihan R, Richards T, Godlee F. Too much medicine; too little care. British Medical Journal. 2013; 347(f4247).
14. Spence D. Evidence based medicine is broken. British Medical Journal. 2014 enero; 348(g22).