HIPOTIROIDISMO Y BOCIO

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Figura 1.  Algunos signos y síntomas de hipotiroidismo.

  • El diagnostico de hipotiroidismo requiere de una alta sospecha clínica (Fig. 1) y la confirmación con los resultados del laboratorio.
  • Un aumento de 2-5 Kg de peso corporal sin otra causa evidente, debe hacernos sospechar de hipotiroidismo. (1)

FISIOLOGÍA HORMONAL

  • La Tiroxina realiza una retroalimentación negativa a la glándula pituitaria e hipotálamo, lo que se evidencia con una TSH y una TRH dentro de los valores normales. (Fig. 2)
  • Cuando la medición de la TSH es alta y la T4 es baja, se sospecha hipotiroidismo primario (lesión a nivel de la tiroides).
  • Cuando la medición de la TSH es normal o baja y la T4 es baja, se sospecha hipotiroidismo secundario o central (pituitaria).

Figura 2. La fisiología del eje hipotálamo – hipófisis – tiroides y las hormonas implicadas.

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO

Hipotiroidismo Primario: (>95%)

  • La Tiroiditis de Hashimoto, autoinmune, produce anticuerpos contra los receptores de TSH, es la causa más frecuente de hipotiroidismo primario en los Estados Unidos
  • Por lo general, la incidencia de Tiroiditis de Hashimoto es menos frecuente en poblaciones, con deficiencia histórica de yodo, esto va cambiando con el incremento de yodo en la dieta. (2)
  • La tiroiditis de Hashimoto, es más común entre los 30 y 50 años de edad (3), afecta al 6% de mujeres y al 2.5% de hombres pasados los 60 años. (4) Es ocho veces más común en mujeres que en hombres. (5)

Hipotiroidismo post parto

  • Ocurre en el 7% de las mujeres embarazadas. (6)
  • Por lo general es pasajero, pero puede llegar a ser permanente en 33% de estas pacientes. (7)

Hipotiroidismo Secundario (Central)

  • Se produce por una lesión a nivel de la glándula pituitaria que resulta en una disminución de secreción de TSH (macroadenoma pituitaria es la causa mas común)
  • TSH normal NO descarta hipotiroidismo central. Cuando se sospecha hipotiroidismo central, se debe medir TSH y T4 libre. (8) Se sospecha el diagnostico de hipotiroidismo central cuando encontramos TSH normal y T4 bajo. Los factores de riesgo incluyen: antecedentes de trauma craneoencefálico, cirugía, radioterapia, shock hipovolémico.
  • También se debe solicitar TSH y T4 libre en pacientes hospitalizados que pueden tener Síndrome del enfermo eutiroideo ( Euthyroid Sick Syndrome). (8)
  • Existen medicamentos que pueden suprimir TSH provocando hipotiroidismo medicamentoso, una de las causas más frecuente de hipotiroidismo en el primer mundo, los fármacos implicados incluyen: corticoides sistemicos, aspirina, agonistas de Dopamina. (9)

Bocio

La deficiencia de yodo provoca elevación de TSH y sobre estimulación de la tiroides, resultando en hiperplasia de la glándula. A largo plazo se da el crecimiento glandular.

El bocio puede ser:

  • Tóxico (hipertiroideo)
  • No toxico (eutiroideo)
  • Hipotiroideo (subclínico).

Hipotiroidismo subclínico:

  • Se diagnostica con pruebas tiroideas: valores de TSH = 5.0-9.0 (ligeramente elevado) y con T4 normal.
  • Prescribir tratamiento a estos pacientes es controversial, excepto en las embarazadas. (10)
  • La presencia de anticuerpos anti-tiroideos, predice la probabilidad de presentar hipotiroidismo en el futuro. (11)
  • Se recomienda volver a medir TSH y T4 a los 6-12 meses de establecido el diagnostico, para evaluar si se convierte en un hipotiroidismo clínico.
  • Se recomienda dar tratamiento a las embarazadas si el TSH es mayor a 10mU/L, o si los anticuerpos anti tiroideos son positivos. (10)

Hipotiroidismo en el embarazo

  • Complicaciones asociadas con hipotiroidismo incluyen hipertensión relacionada al embarazo, óbito fetal, parto pre término, y desprendimiento placentario. (12)
  • Los niveles de TSH varían en el embarazo dependiendo de la edad gestacional. (fig. 3)

Figura 3. Valores normales de TSH durante el embarazo (13)

El tamizaje de hipotiroidismo en embarazadas es controversial, las guías de la Sociedad Endocrinológica de los Estados Unidos, recomienda TSH en mujeres embarazadas o en edad fértil que cumplen con los siguientes criterios: (14)

  • Edad mayor a 30 años
  • Antecedentes familiares de Tiroiditis de Hashimoto
  • Bocio
  • Diabetes Tipo 1
  • Infertilidad
  • Antecedente de aborto espontaneo

LABORATORIO

  • BH (para descartar anemia como causa de síntomas como cansancio, que puede simular hipotiroidismo)
  • TSH: (Rango= 0.05-5.0) >5.0 es anormal
  • T4 libre: bajo
  • Anticuerpos anti-tiroideos (opcional)

IMAGEN

El Ultrasonido y la Gammagrafía no están indicados en la evaluación del hipotiroidismo, las excepciones para solicitar una prueba de imagen son, el descubrimiento de un nódulo tiroideo, o la sospecha hipotiroidismo central (hipotiroidismo secundario se requiere una Resonancia Magnética de la hipófisis). (15)

TERAPIA

  • La meta de la terapia es lograr niveles de TSH entre 1 a 2 mU/L
  • Levotiroxina 1.6 mcg/kg VO QD y se va ajustando la dosis cada 6-8 semanas según sean los resultados de TSH.  Luego, cuando esta estable, se puede medir una vez al año. (16)
  • Las mujeres embarazadas necesitan dosis más altas de Levotiroxina, un 30% más que las mujeres no embarazadas) (14)
  • Pacientes con bocio, requieren suplementos de yodo además de Levotiroxina.
  • La terapia para el hipotiroidismo es para toda la vida.
  • En pacientes de la tercera edad o con enfermedad coronaria, necesitan una dosis baja al inicio del tratamiento de 50mcg QD, para minimizar el riesgo de angina. (17)
  • Los valores de TSH y T4 son confiables cuando existe función estable de la glándula tiroides por un mínimo de 6 semanas, luego de cambiar la dosis de levotiroxina (18)

ASPECTOS SOCIO CULTURALES

El bocio existió desde antes de la llegada de los Incas en el Ecuador, sin embargo, no tuvo caracteres endémicos sino a partir de la época hispánica en América. (19)

El termino con el que se conocía el bocio en la época prehispánica era “cotto” o “coto”, para denominar por toponimia al abultamiento de la glándula tiroides.

El periodo colonial provoca un cambio en el panorama geopolítico del bocio en América. La conquista española ejerce un impacto de enorme magnitud en las comunidades nativas: destruye los sistemas existentes e impone los suyos propios. Anula la voluntad y autonomía de señores étnicos y construye un nuevo sistema colonial, ajustado a las necesidades de los conquistadores. Crea nuevas castas y subyuga a las estructuras nativas. Los pueblos adquieren costumbres de una cultura foránea, desconocidas para las comunidades.

Para los investigadores médicos latinoamericanos del siglo XX, la existencia del bocio en la península Ibérica, haría suponer que los conquistadores fueron los portadores de esta enfermedad y que, al radicarse en el Altiplano contribuyeron de alguna manera en el desarrollo y prevalencia de esta patología… “la ausencia de medidas de control y con la desaparición de ciertas costumbres nativas, la enfermedad tomó cuerpo y gravedad. Evidencia de esta situación es que, solamente al final del período colonial se encuentran referencias sobre la endemia”. (20), (19)

A los enfermos de bocio se los consideraba afectados de una deformidad anatómica, antes que de una verdadera enfermedad acompañada de un defecto estético; eran gente digna de discriminación, pero no de tratamiento médico. Los enfermos por su propia cuenta, se sometían a medicaciones empíricas y supersticiosas, de acuerdo a las probables causas que circulaban de boca en boca, utilización de un “emplasto de sapos verdes recién sacrificados”, “la utilización de la saliva”, colocada mediante frotación en el coto, entre otras. (21) Desde tiempos incásicos, adquiere valor y se vulgariza el uso de la “Sal de gema” o “sal de mina”, administrada junto con los alimentos, en sustitución de la sal marina para curar el bocio.

Por ejemplo, la “Sal de Tomabela” procede de las minas de sal del norte del Ecuador y se la obtiene mediante el proceso de la evaporación del agua., hasta finales de los años 60 se la ofrecía en los mercados tradicionales, del Ecuador. (22)

“Luego viene la época del yodo en forma de tintura, como desinfectante de heridas primero, y luego como antiséptico de uso externo, en varias enfermedades de la piel. Su aplicación cutánea en los bocios produce una disminución del tumor, desgraciadamente las repetidas curaciones y la concentración de la tintura mal conservada, ocasionan dermatitis causticas que obligan a abandonar el tratamiento. Es entonces cuando se comienza a administrar dicha tintura por vía oral, en escaso número de gotas junto con los alimentos, al inicio con la leche de vaca”.

Desde los años 50 se realizan estudios en toda Latinoamérica demostrando la relación entre el consumo de yodo y el hipotiroidismo, logrando influenciar en las políticas públicas para enfrentar radicalmente el problema. Las leyes para yodación de la sal se expidieron en los siguientes países y años: Argentina en 1967; Bolivia en 1983; Brasil, en 1955; Colombia en 1955; Costa Rica en 1970; Chile en 1978; El Salvador, en 1967; Guatemala en 1959; Honduras en 1960; México, en 1962; Paraguay en (Importación) 1958; Perú, en 1940 (1961); Venezuela en 1966; Ecuador en 1968. (23)

Este es el primer logro de la Epidemiologia Social Latinoamericana, logrado a través de médicos comprometidos con la comunidad a la cual servían, quienes conscientes de su tiempo histórico, entendieron que las inequidades sociales provocaban una enfermedad, y que su rol como médicos, era a través de sus investigaciones promover una respuesta de parte del Estado. (24), (25) Esa es la auténtica tradición medica Latinoamericana.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Hollowell J, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87(2): p. 489-99.
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18. Koulouri O, et al. Pitfalls in the measurement and interpretation of thyroid function tests. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013; 27(6): p. 745-62.
19. León LA. Folklore e Historia del Bocio Endémico en la República del Ecuador. Gaceta Médica. 1959.
20. Caldas F. Del Influjo del Clima Sobre los Seres Organizados. Semanario de la Nueva Granada. 1942.
21. Valdizán H. Diccionario de Medicina Peruana Lima; 1938.
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23. Paredes M. Aspectos históricos de la deficiencia de yodo en América. Revista MEDICINA. 2001 agosto; 23(2).
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25. León L. Geografía Medica del Ecuador: Gutemberg.