HERPES ZÓSTER Y NEURALGIA POSTHERPÉTICA

DEFINICIÓN

La infección por herpes zoster produce manifestaciones dermatológicas (erupción vesiculosa) y neurológica (dolor) que se produce por la reactivación del virus varicela zoster. El dolor es el síntoma más común por el cual los pacientes con herpes zoster solicitan atención médica. (1)

SINTOMATOLOGÍA

El dolor es el síntoma cardinal en herpes zoster, es intenso, de tipo quemante, palpitante o punzante.

Hasta un 75% de los pacientes tienen pródromos dolorosos en el dermatoma afectado. La erupción vesicular o en bulas aparece aproximadamente cuatro días después de los pródromos, posteriormente se producen costras que duran entre 3 a 4 semanas. Los dermatomas más afectados suelen ser los torácicos y lumbares, pero puede producirse en cualquier otro. La afectación de la rama oftálmica del trigémino puede producir ceguera por una queratitis herpética.

La erupción vesicular, unilateral, dolorosa con una distribución restringida a un dermatoma, sin cruzar la línea media, es la lesión dérmica clásica.

Menos del 20% de los casos presentan algún síntoma sistémico como malestar, fatiga, cefaleas o fiebre. (2)

ETIOLOGÍA

Es causado por la reactivación del virus de varicela-zóster. Luego de la infección primaria (varicela) el virus permanece latente en los ganglios de las raíces dorsales. Aparece en cualquier momento, generalmente décadas después de la infección primaria.

La incidencia es alta en adultos mayores (5-10/1000) después de la sexta década y en inmunocomprometidos (ej. HIV / transplantados). (3)

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico.

La detección de antígenos virales, Reacción en Cadena de Polimerasa, aislamiento del virus de isopados de las lesiones, o IgM específico para el virus puede ser útil en cuadros atípicos o complicados (ej. erupción permanente, recurrente, única, compromiso del sistema nervioso o presentación diseminada). (4)

Imagen 1. Herpes oftálmico con lesión corneal

Fuente: Manual médico Saludesa

Imagen 2. Herpes zóster que respeta la línea media

Fuente: Manual médico Saludesa

TRATAMIENTO

1. Se debe iniciar la terapia antiviral dentro de las 72 horas del inicio de la erupción. Valaciclovir 1 g VO TID x 7 días o Aciclovir 800 mg VO 5 veces al día x 7 – 10 días o Famciclovir 500 mg VO TID x 7 días están indicados. Los objetivos de la terapia antiviral son promover una curación más rápida de las lesiones cutáneas, disminuir la gravedad y la duración del dolor asociado con la neuritis aguda, y reducir la incidencia o gravedad del dolor crónico, conocida como neuralgia postherpética. El tratamiento tópico con cremas antivirales no tiene efectividad clínica y no se recomienda su uso, exceptuando los casos de queratitis herpética.

2. Prednisona 40-60 mg VO QD x 7 días y luego 5 mg VO QD por 1 – 2 semanas en pacientes con dolor moderado a severo, especialmente en > 50 años; y sin contraindicaciones para el uso de esteroides. El tratamiento con corticoides reduce la severidad de la enfermedad, pero no disminuye el riesgo de Neuralgia Postherpética. (1)

3. Analgésicos como acetaminofén o AINES, combinados con narcóticos de acción corta para la fase aguda de la enfermedad pueden ser útiles.  El tratamiento del dolor en herpes zóster agudo debe ser agresivo ya que una vez establecido el dolor, es más difícil su manejo.

COMPLICACIONES

  • Sobreinfección
  • Herpes Zóster diseminado
  • Queratitis Herpética
  • Neuralgia Postherpética Aproximadamente 10 a 15% la desarrollan, sobre todo adultos mayores e inmunocomprometidos. Se trata de una persistencia de síntomas sensoriales (dolor, adormecimiento, disestesias, alodinia). (5)

TRATAMIENTO DE LA NEURALGIA POSTHERPETICA

  • Analgésicos: Opioides (codeína, tramadol, oxicodona, morfina) solos o combinados con acetaminofén o AINES. (2)
  • Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina 12,5 – 25 mg VO QD en la noche (máx. 150 mg/día) o Nortriptilina 12,5 – 25 mg VO QD en la noche (máx. 150 mg/día). (5)
  • Anticonvulsivantes: Carbamazepina 100 mg VO QD en la noche (máx. 200 mg TID, vigilar niveles sanguíneos) o Gabapentina 100 – 300 mg VO QD en la noche (máx. 900 mg TID) o Pregabalina 75 mg VO QD en la noche (máx. 300 mg BID). (5)
  • Analgésicos tópicos: Parches de lidocaína al 5% (máx. TID) o Capsaicina tópica tres o cinco veces al día puede ayudar al control del dolor, inicialmente puede existir sensación de incremento del dolor o enrojecimiento durante la primera semana de tratamiento. (5)

PREVENCIÓN

La vacunación para Herpes Zóster está disponible y esta recomendada en personas mayores de 60 años. Ha mostrado efectividad en reducir la enfermedad aguda y Neuralgia Postherpética, pero los estudios de costo-efectividad no son concluyentes. (6)

Los pacientes con lesiones en la punta de la nariz requieren inmediata valoración oftalmológica para descartar compromiso corneal.

La edad avanzada, severidad de los síntomas prodrómicos y dolor insoportable en la infección aguda son predictores del desarrollo de Neuralgia Postherpética.

Las personas con herpes zóster deben evitar el contacto con mujeres embarazadas que nunca han tenido varicela o vacuna contra la varicela, bebés prematuros o con bajo peso al nacer y personas inmunocomprometidas. (7)

ASPECTO SOCIO CULTURALES

EL dolor postherpetico se transforma en una patología cruel e invalidante que afecta la calidad del sueño, las relaciones laborales e interpersonales y en definitiva disminuye la calidad de vida.

El dolor neuropático se manifiesta como un dolor crónico, urente (ardor o quemazón), un frio doloroso, “como toques o descargas eléctricas”, hormigueos, “como si le clavaran miles de alfileres o agujas”, adormecimiento de alguna extremidad, picazón o comezón y se produce una disminución de la sensibilidad al tacto, al pinchazo, al toque con un algodón.

El dolor se entiende como un fenómeno complejo y multidimensional, en el que el individuo no sólo tiene una experiencia perceptiva, sino también afectiva, condicionado por múltiples elementos interactivos que se retroalimentan (biológicos, psíquicos y socioculturales). (8), (9)

Los aportes de las diferentes corrientes psicológicas han evolucionado, desde las consideraciones iniciales psicodinámicas del dolor, como síntoma de alguna disfunción psicológica subyacente, pasando por las aportaciones del Conductismo (reacción a un daño tisular) como el planteamiento de las conductas de dolor (10), (11), entregando instrumentos de evaluación y aproximación terapéutica. El desarrollo del Cognitivismo enfatizó la importancia del significado y la experiencia del dolor, verificando experimentalmente la influencia de los componentes motivacionales y de pensamiento en su expresión y reacción, examinando las variables intervinientes como las creencias, atribuciones, expectativas, autoeficacia, autocontrol, atención, afrontamiento, resolución de problemas, aprendizaje e imaginación (12), (13).

Las emociones se han establecido como una de las dimensiones que configuran la experiencia de dolor (9). Algunos autores han destacado la estrecha relación entre el sistema de modulación nociceptiva y el sustrato neuroquímico de las emociones, pudiendo éstas favorecer o dificultar el sistema natural de regulación o modulación del dolor (14), (15), (16)

El componente afectivo del dolor incorpora toda una infinidad de emociones negativas en cuanto a su cualidad como: la depresión, la ansiedad y, en menor medida, la ira. Estas emociones se han relacionado tanto con el inicio, como con el mantenimiento y la exacerbación del dolor crónico en su aspecto psicológico y físico (17), (18), (11), (19), (20), (21). Del mismo modo, la falta de expresión emocional, se ha relacionado con una mayor experiencia de dolor. (22)

El papel individual de las creencias, o conocimientos sobre la naturaleza y significado del dolor, en la predicción del ajuste al dolor crónico resulta de gran importancia por su influencia sobre el estado anímico y los esfuerzos de afrontamiento de los pacientes, ya que dolor crónico no es sinónimo de incapacidad en todos los casos (23). Las exigencias de autocuidado propias del dolor crónico (medicación, actividad física) confieren especial relevancia a las creencias de los pacientes sobre la propia habilidad para mantener la salud y evitar el deterioro (24).

En cuanto a otras creencias sobre el dolor relacionadas con disfunción psicológica pero difícilmente clasificables, son la opinión de que el dolor es estresante, nocivo, amenazador, estable, la culpabilización, así como las creencias de incapacidad física y/o psicológica, mientras que las creencias de afrontamiento en general y/o superación del dolor y de apoyo de otras personas se relacionan con un mejor funcionamiento psicológico. Por eso es de vital importancia afrontar desde un inicio la posibilidad de que se desencadene el dolor postherpético, pues a través del autoconocimiento de la persona se puede inferir el desarrollo del mismo, su autocuidado y el manejo en caso de que este se presentara.

BIBLIOGRAFIA

1. Stankus S, Dlugopolski M, Packer D. Management of herpes zoster and postherpetic neuralgia. Am Fam Physician. 2000; 61(2437-44).
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3. Helgason S, Petursson G, Gudmundsson S. Prevalence of postherpetic neuralgia after a single episode of herpes zoster: Prospective study with long term follow. BMJ. 2000 September;(321:1-4).
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22. Keefe, F.J., Caldwell, D.S., Martínez, S., Nunley, J. Beckham, J. y Williams, D.A. (1991). Analizing pain in rheumatoid arthritis patients. Pain coping strategies in patients who have had knee replacement surgery. Pain, 46, 153-160.
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24. Pastor, M.A., Lopez, S., Rodriguez, J., Sánchez, S., Salas, E. y Pascual, E. (1990). Expectativas de control sobre la experiencia de dolor: adaptación y análisis preliminar de la escala multidimensional de locus de control de salud. Revista de Psicología de la Salud, 1, 91- 111.