SÍNDROME DE DESCARGA VAGINAL CERVICITIS/VAGINITIS/VAGINOSIS

ETIOLOGIA

Tabla 1. Etiología de las descargas vaginales

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DESCARGA VAGINAL

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de descarga vaginal

 

CERVICITIS

La cervicitis es una inflamación del epitelio del cuello uterino, en cualquier lugar del endocérvix que se extiende hacia el exocérvix. (1).

Clínica: Secreción, dispareunia y dolor pélvico. Al examen físico visualización de leucorrea, secreción cervical o sangrado. Sensibilidad a la movilización del cuello uterino en examen especular (lateralización dolorosa de cuello).
En el laboratorio reacción en cadena de polimerasa para Clamidya (especificidad de 85% y sensibilidad de 99%), VPP 90% y VPN 1%. (4) Prueba rápida de clamidya es útil pero tiene baja sensibilidad.

Hay que tratar ambos gérmenes:

Gonorrea: Ceftriaxona 500 mg IM en una sola dosis, otra opción es, Cefixima 400 mg por vía oral en una dosis única.

Clamidia: Azitromicina 2g dosis única o doxiciclina 100 mg BID por 7 días.

Hérpes Zoster tipo II puede producir cervicitis. El cribado serológico de herpes virus-2 en mujeres embarazadas asintomáticas no está indicado. (13) Las mujeres que reportan síntomas deben ser evaluadas y tratadas apropiadamente. (12) . En ausencia de lesiones durante el tercer trimestre, los cultivos de rutina para herpes virus no están indicados en el tercer trimestre en mujeres que tienen antecedentes de herpes genital recurrente.(14)

El tratamiento indicado puede ser uno de los siguientes fármacos:

  • Aciclovir: 400 mg por vía oral tres veces al día o 200 mg por vía oral cinco veces al día durante 7 a 10 días
  • Famciclovir: 250 mg por vía oral tres veces al día durante 7 a 10 días
  • Valaciclovir: 1000 mg por vía oral dos veces al día durante 7 a 10 días

Las indicaciones de hospitalización son:

  • No respuesta al tratamiento ambulatorio luego de 72 horas.
  • Incapacidad o intolerancia para el cumplimiento del tratamiento oral.
  • Pacientes con signos de gravedad (Dolor, vómito, náuseas, fiebre).
  • Sospecha de absceso tubárico o embarazo.

El tratamiento hospitalario indicado es:

  • Clindamicina 900mg I.V. c/8 horas más Gentamicina dosis de ataque, 2mg por Kg/peso cada 8 horas y de mantenimiento 1,5mg por Kg/ peso cada 8 horas.
  • Alternativa: Ampicilina Sulbactam 3 g I.V c/6 horas más Doxiciclina.

Las infecciones de transmisión sexual deben ser tratadas en conjunto con la pareja, hay que considerar los grupos vulnerables (trabajadoras sexuales) y hacer tamizaje a todas las mujeres sexualmente activas que presentan cervicitis mucopurulenta. En menores de 24 años, se puede administrar tratamiento empírico. (5) Las pacientes tratados de Clamidia y Neisseria se encuentran en alto riesgo de reinfección y deben ser reevaluados a los 3 meses, estos gérmenes, pueden causar enfermedad inflamatoria pélvica (EPI), que puede llevar a un embarazo ectópico, infertilidad y dolor pélvico crónico. Ambas infecciones pueden facilitar la transmisión del VIH.

Los medicamentos de primera línea para la cervicitis son ceftriaxona, azitromicina y doxiciclina. GRAM no es útil, por su baja sensibilidad para detector diplococos intracelulares). (6)

La azitromicina se recomienda en pacientes en los que puede existir incumplimiento en un régimen de varios días, el régimen de doxiciclina es menos costoso. Para personas con alergia severa a los antibióticos de primera elección, utilizar azitromicina 2 g por vía oral en una sola dosis. Varios estudios realizados demuestran que varios fármacos como las fluoroquinolonas, sulfas, tienen alta resistencia bacteriana (población homosexual). (7)

Hay que considerar que las mujeres asintomáticas que se someten a una biopsia cervical para descartar neoplasia intraepitelial cervical y tienen evidencia histológica, pero no clínica, de cervicitis, no requiere tratamiento. (8). Las mujeres cuya cervicitis persiste después del tratamiento y las medidas generales, pueden requerir derivación para terapia ablativa o excisional. (9).  La cervicitis crónica generalmente tiene una fuente no infecciosa. (9) En mujeres con cervicitis crónica, la mucosa cervical es hiperémica y puede estar ulcerada.

VAGINOSIS BACTERIANA

La vaginosis bacteriana, es un desorden del ecosistema vaginal caracterizado por un cambio en la flora vaginal, desde el predominio normal de lactobacilos hacia uno dominado por organismos productores de enzimas tipo sialidasa. (3)

En vaginosis Bacteriana existe la controversia si es o no es ITS, generalmente no hay que tratar a la pareja, pero para evitar la reinfección en caso de tricomona, hay que tratar a la pareja. El  50% al 75% de las mujeres con vaginosis bacteriana son asintomáticas. (2) Hay que investigar historia sexual o factores de riesgo de infección por virus de la inmunodeficiencia en casos recurrentes por su alta incidencia de tricomoniasis. (10). La vaginosis severa se asocia con mayor riesgo de Infecciones de Enfermedades de Trasmision Sexual.(24). El metronidazol es el tratamiento de primera línea para la vaginosis bacteriana y la tricomoniasis. (11), no usar metronidazol en el primer trimestre de embarazo por riesgo teórico de teratogenicidad.y los antimicóticos intravaginales y orales son igualmente eficaces para la candidiasis vaginal. (11)

Tratamiento

  • Metronidazol 500mg BID x 7días.
  • Clindamicina 300mg oral BID x 7 días

VAGINITIS BACTERIANA

La vaginitis es una respuesta inflamatoria de la mucosa vaginal, ya sea por una causa infecciosa o no infecciosa, que puede resultar en descarga, picazón y malestar vulvovaginal. (2)

La vaginitis bacteriana en mujeres embarazadas se asocia con bajo peso al nacer, parto prematuro y corioamnionitis. (12).La prevalencia de Trichomonas vaginalis entre las adolescentes que acuden con síntomas abdominales o genitourinarios inferiores, es de aproximadamente 10% . (10), la evidencia no respalda la detección sistemática de Trichomonas vaginalis.(13)

Tratamiento

  • Cándida. Fluconazol 150mg dosis única.
  • Tricomoniasis. Metronidazol 2g dosis única o metronidazol 500 mg BID x 7 días o Tinidazol 2g dosis única

ASPECTOS PSICOSOCIALES

Las patologías descritas previamente suelen ser confundidas como una sola entidad nosológica, y más aún como una enfermedad de transmisión sexual. En las sociedades actuales como en las pasadas, la sexualidad está presente en todas las esferas de la vida y es uno de los ejes de la configuración de la cultura. Este fenómeno influye desde el momento del nacimiento y sigue haciéndolo por el resto de la vida, pues determina la autoidentidad de los sujetos, sus posibilidades de experiencia y su lugar en el mundo.

“Las culturas dan forma y contenido a las conductas, a las experiencias y a los actos sexuales en sociedad. Las culturas articulan, vertebran, codifican y perfilan las prácticas sexuales de sus ciudadanos. Enmarcan, etiquetan y regulan la vida sexual” (15).

Así, la sexualidad agrupa, excluye e incluye, permite o prohíbe a los sujetos su acceso al poder y al placer, debido a que se encuentra interconectada con la economía, la subsistencia, la jerarquía y el género. En palabras de Foucault, “el cuerpo, en una buena parte, está imbuido de relaciones de poder y de dominación” (16).

Por lo anterior, podemos decir que, al estar inscritos en el orden de la cultura, el cuerpo y la sexualidad son instrumentos y espacios de poder, porque están a disposición de la sociedad, desde la óptica de la sociedad occidental el sexo es algo peligroso, destructivo, pecaminoso, independientemente de que también existen barreras institucionales a la difusión de imágenes de contenido explícitamente sexual, en este contexto se comprende que en los museos no se exhiban representaciones de actos sexuales o se considere nociva la difusión de imágenes eróticas en textos escolares, aunque se trate de actos llevados a cabo en un pasado remoto.

Aunque decir que la ideología occidental sobre la sexualidad jerarquiza las relaciones sexuales, nuestra sociedad coloca en el peldaño más alto de la sexualidad el coito entre un hombre y una mujer dirigidos a la reproducción biológica en el marco del matrimonio, colocando un velo y obscureciendo la diversidad de las prácticas sexuales (17).

BIBLIOGRAFÍA

  1. (CDC) CfDCaP. Sexually transmited Diseases Surveillance. MMWR Recomm Rep. 2010; 17(1-110).
  2. Sobel JD. Approach to women with symptoms of vaginitis. UpToDate. 2017 January.
  3. Didier Silveira CF, Cláudio GD, Vania Lucia da Silva. Bacterial vaginosis: clinical, epidemiologic and microbiological features. HU , Juiz de Fora. 2010 Jul; 36(3 p. 223-230).
  4. Stefanski P, Hafner J, Riley SL. Stefanski P, Hafner JW, Riley SL, Sunga KL, Scha Diagnostic utility of the genital Gram stain in ED patients. Am J Emerg Med 2010;28:13-18. Am J Emerg Med. 2010 January; 1(13-8).
  5. Marrazzo J, Handsfield H, Whittington W. Predicting chlamydial and gonoccal cervical infection : Implications for magment of cervicitis. obstet Gynecol. 2002 Septiembre; 100(579-584).
  6. Stefanski P, Hafner J, Riley SL. Stefanski P, Hafner JW, Riley SL, Sunga KL, SchaDiagnostic utility of the genital Gram stain in ED patients. Am J Emerg Med 2010;28:13-18. Am J Emerg Med. 2010 January; 1(13-8).
  7. Kirkcaldy RD Z, Hook EW , Holmes K. Neisseria gonorrhoeae antimicrobial resistance among men who have sex with men and men who have sex exclusively with women: the Gonococcal Isolate Surveillance Project, 2005-2010. Ann Intern Med. 2013 September; 5(158: 321-372).
  8. P N. Cervicitis no gonocócica. Curr Inf Dis Rep. 2001; 3(540).
  9. Mattson SK PJ, P N. Cervicitis crónica: Presentación de características y respuesta a la terapia. J Low Genic Tract dis. 2016; 20(e30).
  10. Meites E, Llata E, Braxton J. Trichomonas vaginalis in Selected US Sexually Transmitted Disease Clinics: Testing, Screening, and Prevalence. US Nationatal library of Medicine. 2013 Noviembre; 40(11).
  11. Timothy J B, Vani S. Vaginitis. Essencial Evidence Plus. 2017 June.
  12. Syare J, Schmidt H, Hansen B. Bacterial vaginosis in a cohort of Danish pregnant woman prevalence and relationship with preterm delivery, low birthweight and perinatal infections. BJOG. 2006 December; 113(12).
  13. Goyal M, Hayes K, Mcgowan K. Prevalence of trichomonas vaginalis infection in syntomatic adolescent females presenting to a pediatric emrgency department. Acad Emerg Med. 2011 November; 18(763-766).
  14. Workowski A, Bolan A. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Centers for Disease Control and Prevention.MMWR Recomm Rep. 2015 June; 64(1-137).
  15. Nieto JA. Reflexiones en torno al resurgir de la antropología de la sexualidad. In Antropología de la sexualidad y diversidad cultural.: José Talasa Ediciones; 2003. p. 15-51.
  16. Foucault M. Historia de la sexualidad. I. La voluntad de saber. In Vigilar y castigar. Nacimiento de la prisión. México: Siglo XXI; 1980. p. 32.
  17. Rodríguez-Shadow M, López Hernández M. Antropología y arqueología de la sexualidad: premisas teóricas y conceptuales Contribuciones desde Coatepec. 2009 enero-junio;(16).
  18. J T, Benton. .
  19. Timothy J B. .
  20. Salinas A. El significado de la sexualidad en los recién egresados de la carrera de medicina en la UAM-X. México: Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco; 2008.
  21. Salinas Urbina AA, Jarillo Soto EC. La confrontación de la sexualidad en la práctica profesional de los futuros médicos: la mirada de los pasantes de medicina. [Online]. Available from: http://www.scielo.br/pdf/csc/v18n3/19.pdf.
  22. Melhuus M. Configuring gender: Male and female in Mexican heterosexual and homosexual relations. Ethnos Journal of Anthropology. 1998;(63): p. 353–382.
  23. Marston C, King E. Factors that shape young people’s r69 sexual behaviour: a systematic review: Lancet; 2006.
  24. Jenifer E. Allsworth,  and Jeffrey F. Peipert,, Severity of Bacterial Vaginosis and the Risk of Sexually Transmitted Infection,Am J Obstet Gynecol. 2011 August ; 205(2): 113.e1–113.e6. doi:10.1016/j.ajog.2011.02.060