HEPATITIS

Hepatitis significa inflamación hepática y existen muchas causas (véase etiología), puede ser asintomática.  Frecuentemente se diagnostica a través de exámenes de laboratorio, los más frecuentemente utilizados son:

Enzimas hepáticas:

  • AST (SGOT): presente en músculo, riñón, cerebro, e hígado; mide el daño del parénquima hepático
  • ALT (SGPT): más específico para hígado; mide el daño del parénquima hepático(1)
  • Fosfatasa Alcalina: presente en hígado y hueso; se eleva en casos de obstrucción biliar (colestasis); se distingue su origen óseo del hepático con la prueba gama glutamil tranpeptidasa GGT, especifica del hígado.(2) GGT (Gama-glutamil Transpeptidasa): se encuentra en células del ducto biliar. (3)
  • LDH (Lactato Deshidrogenasa): presente en tejidos por todo el cuerpo; existen 5 iso-enzimas para distinguir la fuente; menos sensible que ALT; más útil como marcador de hemólisis. (4)

Marcadores de Función Hepática:

  • Bilirrubinas: (5)
    • Indirecta (no conjugada): liberada del glóbulo rojo pero aún no procesado por el hígado (vease Fig. 1)
    • Directa (conjugada): representa bilirrubina dentro del ducto biliar que puede ser intra o poshepática. La bilirrubina total elevada, a expensas de la fracción conjugada (directa) representa obstrucción biliar (intra o poshepática)
  • Albúmina: proteína producida por el hígado
  • TP/INR (Tiempo de Protrombina): el hígado produce los factores de coagulación.  Una prolongación del INR puede ser por disfunción hepática. (6)

Figura 1. Metabolismo de la Bilirrubina

SÍNTOMAS Y SIGNOS

  • Dolor abdominal
  • Fiebre
  • Malestar general
  • Ictericia
  • Náusea
  • Muchos pacientes con hepatitis, son asintomáticos. (7)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Las posibles causas de hepatitis son múltiples.  No se debe saltar automáticamente a las causas infecciosas.  (véase Tabla. 1)

Tabla 1. Causas de Hepatitis.

CAUSAS ESPECIFICAS DE HEPATITIS

Hepatitis Viral A

Su transmisión Fecal-Oral, generalmente es asintomática en menores de 5 años de edad. La Hepatitis A en niños generalmente no requiere hospitalización.  Hepatitis fulminante se produce en  1de 10,000 casos.(8)

Se calcula que más del 90% de niños en Ecuador, Peru, y Bolivia tiene IgG positivo a los cinco años de edad, lo que significa que ya tuvieron una primo infección y ya adquirieron inmunidad permanente contra el virus de hepatitis A. (9) La mayoría tuvo una infección subclínica (sin ictericia).

Por la alta prevalencia de la hepatitis A en el tercer mundo, se diagnostica en niños con ictericia con ALT o TGO elevada.  No se requiere realizar serología de hepatitis A.

En pacientes adultos con cuadro clínico de hepatitis en zonas de pobreza, se deben considerar otras hepatitis virales, puesto que la mayoría tuvieron contacto e inmunización con el virus de la Hepatitis A siendo niños. Es una enfermedad auto-limitada y no se vuelve crónica

Hepatitis Viral B (HBV)

La hepatitis B  es considerada, una Infección de Transmisión Sexual, puede además  ser trasmitida por:

  • Transmisión vertical (Madre-Infante) pero no por la lactancia. En áreas de lata prevalencia.
  • Áreas de prevalencia intermedia: transmisión horizontal, padres a niños a través de líquidos y sangre contaminada.
  • Áreas de baja prevalencia: contacto sexual y el uso de drogas intravenosas

Un estudio de prevalencia de Hepatitis B en donantes de sangre en Quito, determino que el 0,09% de donantes era portador asintomático de hepatitis B. (10)

Si el antígeno de superficie (HBsAg – Australia) es positivo, hay tres posibilidades clínicas (Fig. 2):

  •  Portador asintomático: ALT/AST están normales.
  •  Infección aguda: ALT/AST están elevadas
  •  Infección crónica: ALT/AST están elevadas.

Para distinguir entre infección aguda y crónica, se pide Anticuerpo Core,  IgM e IgG: (11)

  •     anticuerpo Core IgM positivo = hepatitis aguda.
  •     anticuerpo Core IgG positivo, IgM negativo = hepatitis    crónica.

Figura 2. Serología de Hepatitis Viral B.

Algunos pacientes con Hepatitis B crónica, se benefician del interferón o de los análogos nucleósidos. (12)

Hepatitis B es una enfermedad de alta transmisibilidad de madre al feto; cuando está presente en la embarazada, debe administrarse inmunización activa y pasiva al neonato en las primeras 12 horas luego del parto.  (12)

La vacuna contra Hepatitis B ha logrado disminuir la transmisión 94% desde 1990-2000.(13)

Hepatitis Viral C (HCV)

La transmisión se da por transfusión sanguínea o por drogas intravenosas, La prevalencia en Ecuador es de 0.75% a 1.25% (14).La mayoría de pacientes con infección aguda son asintomáticos. (15) El ddiagnóstico se realiza con reacción en Cadena de Polimeraza para ARN de Hepatitis C Virus, o una seroconversión reciente de anticuerpos anti-HCV. (Fig.3) (16)

La mayoría de pacientes con infección aguda desarrollaran una infección crónica.  La administración de interferón logra evitar hasta el 95% de los casos de infección crónica. (16)

El tamizaje de HCV en bancos de sangre disminuye la transmisión. (16)

Figura 3. Serología de Hepatitis Viral C.

Hepatitis Viral D (HDV)

Se requiere la presencia del virus de Hepatitis B para infectar a un paciente
Existen varios genotipos que definen la gravedad de la enfermedad. (17)

Los cuadros clínicos que los pacientes pueden presentar son:

  • Co-infección aguda de Hepatitis B con Hepatitis D
  • Superinfección con Hepatitis D en un portador crónico de Hepatitis B
  • Infección crónica de Hepatitis D

Para el diagnosticar hepatitis D, se requiere la presencia de anticuerpo HBsAg contra Hepatitis B.

Serología:

  • Infección aguda antígeno contra hepatitis D positivo HDAg, o reacción en cadena de polimerasa para hepatitis D
  • Infección crónica: antígeno contra hepatitis D IgM e IgG positivos(18)

Hepatitis viral E

El virus de la hepatitis E, fue descubierto a principios de los años ochenta, tropas en Afganistán fueron afectadas por grandes brotes inexplicables de hepatitis que no eran ni A ni B.

Anteriormente, se pensaba que el HEV se limitaba a ciertos países en desarrollo hoy sabemos que es endémico en todo el mundo, siendo los cerdos sus huéspedes, Es la causa más común de hepatitis viral aguda.(19)

Los casos humanos de hepatitis E son causada por cepas dentro de la especie A, que comprende ocho genotipos. Dos de estos (genotipo 1 y 2) solo infectan a los humanos. Genotipo 3 y 4 son endémicas en especies animales tales como cerdos y Jabalís; también se han encontrado en mariscos, estas cepas causan infecciones zoonóticas en humanos, a través del consumo de carne contaminada o contacto en el caso de cuidadores y veterinarios.(20) (21)

El virus de la Hepatitis E genotipos 1 y 2, ataca solo a humanos, son propagados por vía fecal-oral a través de aguas contaminadas son agentes patógenos humanos obligados propagados por aguas contaminadas, pueden darse casos aislados o brotes epidémicos, generalmente causan una hepatitis breve y auto limitada.

En adultos jóvenes que es clínicamente indistinguible de otras causas de la hepatitis viral aguda. (22)

No causa hepatitis crónica, pero en mujeres embarazadas la tasa de mortalidad es de aproximadamente el 25%.

En algunos países, la epidemiología de la Hepatitis E está cambiando, en China donde anteriormente HEV genotipo 1 era el dominante, ahora el genotipo 4 es ahora el más común encontrado en casos humanos.(23)

En un estudio pequeño realizado en Colombia en donantes de sangre se encontró una prevalencia de IgG para hepatitis E del 45%, lo que confirma la alta endemicidad del virus de la hepatitis E en Latinoamerica.(24) (25)

Hepatitis Alcohólica (HA)

La Hepatitis Alcohólica es una manifestación grave de la enfermedad hepática alcohólica y requiere un consumo de 100 g/dia por 2 décadas.(26) Puede empezar con hígado graso, sin o con la esteatosis hepática como consecuencia del daño hepático.

En ciertos pacientes la lesión hepática puede progresar a fibrosis hasta cirrosis.

El consumo de alcohol en Latino América es alto, los países que más consumen alcohol en promedio son Chile, Argentina y Venezuela, el Ecuador está por encima del promedio global percapita (6.2 litros) con 7.2 litros.(27) La edad promedio de inicio de consumo de bebidas alcohólicas en Ecuador es de 12 años. (INEC 4to Censo Nacional, Ecuador 2012) No existen datos de prevalencia de hepatitis alcohólica en Ecuador.

Los síntomas de hepatitis alcohólica incluyen: ictericia, anorexia, fiebre, dolor abdominal.

El diagnóstico se realiza con las pruebas hepáticas: AST y ALT elevadas pero menor a 400 UI/L.; la proporción entre AST / ALT debe ser mayor a 2. Las bilirrubinas y la GGT también están elevadas. (28)

LABORATORIO

  • AST, ALT
  • Fosfatasa Alcalina
  • Bilirrubinas
  • GGT
  • Albumina
  • TP/INR

TRATAMIENTO

  • Aislamiento
  • No Paracetamol
  • El manejo es individualizado según diagnóstico.

ASPECTOS SOCIOCULTURALES

Para los profesionales de salud el abordaje de temas como hepatitis permite organizar conceptualmente los problemas según su etiología (infecciosa, alcohólica) o según el patrón de comportamiento de la enfermedad (aguda, crónica, portador asintomático). Estas abstracciones son elementos primordiales en el dominio práctico de dicho conocimiento, es decir, sirven para un “hacer algo”, tomar decisiones (vacunas, medidas de aislamiento, control de focos de contaminación, etc.).

El modelo predominantemente biomédico de la salud no suele preguntarse sobre el imaginario social de los problemas de salud, aun cuando las implicaciones epidemiológicas son claras, como sería el caso de las condiciones sanitarias en la transmisibilidad de la hepatitis A o E, por citar un ejemplo. Se necesita un puente entre estas dos experiencias frente al problema de salud, para emplear los términos de Kleiman, entre la enfermedad y el sufrimiento (Disease & Illness) que recoja las experiencias del paciente como un factor crucial de la experiencia tanto de enfermar como de recuperar la salud y no solamente como un dato pasivo.). Unidas por la diferencia, divididas por la semejanza: la alegremente dolorosa posibilidad de la colaboración entre medicina y antropología.  (29)

Entre los recursos disponibles para los clínicos la teoría de las representaciones sociales señala que no se trata solamente de una brecha cognitiva, es decir que no basta con explicar que existe alguien que sabe (el médico) y otro que no sabe (el paciente); pues hasta los profesionales de salud que sufren un pinchazo actúan aplicando normativas de actuación más motivados por el miedo al contagio de VIH o Hepatitis B,  antes que por un conocimiento pleno del modo de contagio de la enfermedad (30) dejando en claro que el conocimiento o el desconocimiento sobre un padecimiento no es suficiente para afrontarlo.

Un estudio en México, demostró para la población estudiada, la hepatitis se percibe como un todo homogéneo, es decir, que las personas en general no efectúan distinciones entre sus diversos tipos. Asimismo, las personas no relacionan a esta enfermedad con un estado hepático más grave, como puede ser la cirrosis o el cáncer hepático.

Cuando se les pregunto a las personas sobre las causas de la cirrosis sólo 3% menciona que puede ser causada por la hepatitis. La opción más mencionada en esta pregunta es que es producida por el alcoholismo (77.1%).

La manera en que se representa socialmente la hepatitis puede hacer que las personas la consideren como una enfermedad de bajo riesgo. esta percepción social puede ser alimentada por los pocos síntomas que producen las hepatitis virales y su largo proceso de incubación asintomático (aproximadamente de 10 años), otro factor que contribuye a reducir aún más la percepción social de riesgo, es que la mayoría de las personas señala que ya está vacunada contra la enfermedad y que esta inmunidad es perdurable a través de los años. La hepatitis C como un problema de salud pública en México (31)

Existe una tarea pendiente para cambiar la percepción de riesgo entre los diferentes grupos poblacionales, al comunicar de forma homogénea a todos los pobladores no está dando resultados, es importante mover una fibra afectiva en cada grupo en cuestión, ya que la mera información no es suficiente para modificar una conducta social.

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