TOS

CLASIFICACIÓN

  • Tos Aguda, dura menos que 3 semanas
  • Tos Subaguda dura de 3 a 8 semanas
  • Tos Crónica persiste más que 8 semanas(5)

FISIOLOGÍA

Podemos encontrar raceptores que provocan tos en el epitelio del tracto respiratorio alto y bajo, pericardio, esófago, diafragma, y estómago.(6) Existen receptores químicos de tos, son sensibles a acido, frio, calor, o compuestos similares a capsaicina.(7) Los receptores mecánicos de la tos pueden ser estimulados por desencadenantes como desplazamiento o roce. Los receptores envían un impulso por medio del nervio vago al centro de la tos en el mesencéfalo.(8) El centro de tos envía una señal que regresa por el nervio vago, el nervio frénico, y nervios motores espinales para producir la tos.(8)

SIGNOS DE BANDERAS ROJAS

Los siguientes síntomas y signos acompañando a la tos ameritan una investigación más minuciosa.

  • Hemoptisis
  • Contacto con pacientes con Tuberculosis activa.
  • Adultos de 55 a 80 años con antecedente de tabaquismo (más de 30cajetillas al año) que siguen fumando o dejaron de fumar en los últimos 15 años
  • Fumadores mayores de 45 años, con tos reciente, cambios en la tos habitual, o cambios en la voz.
  • Disnea de reposo o disnea nocturna
  • Ronquera
  • Signos de afectación sistémica (fiebre, pérdida de Peso, edema periférico con aumento de peso)
  • Disfagia con alimentos sólidos o líquidos
  • Vomito
  • Neumonía recurrente
  • Auscultación pulmonar anormal.(9)

PREGUNTAS ADICIONALES EN LA ANAMNESIS

  • ¿Ha tenido una gripe recién, dolor de garganta, o infección viral?
  • ¿Antecedentes de asma, tos nocturna, o sibilancias?
  • ¿Rinitis o sinusitis?
  • ¿Acidez o tos luego de comer?
  • ¿Utiliza Medicamentos como IECAs?

ABORDAJE DE LA TOS AGUDA

Figura 1.  Abordaje de Tos Aguda:  en pacientes > 15 años con tos < 3 semanas (5)

Tuberculosis: se recomienda que el diagnostico de tuberculosis sea considerada en cualquier paciente con tos en áreas endémicos, como en ciertas regiones de Ecuador, Perú, Bolivia, en pacientes en los que la tos persista más de dos semanas, a pesar de que la imagen de Rayos X de tórax normal. (5)

Al goteo retronasal hoy se le denomina Síndrome de Tos de Vías Áreas Altas. Esta asociada con trastornos rino-sinusales (rinitis alérgica, rinitis pos-infecciosa, rinitis vasomotora, rinitis medicamentosa, sinusitis bacteriana), la ausencia de sensación de gotero retro-nasal no descarta el síndrome. Por esto algunos dudan que el goteo retronasal explique tos crónica. (10)

Al tener un diagnóstico definitivo, se debe iniciar el tratamiento específico.  Sino, se puede intentar tratamiento sintomático con antihistamínicos orales o nasales, anticolinérgicos nasales, o corticoides nasales. Si no hay respuesta al tratamiento, TAC coronal está indicada.

ABORDAJE DE TOS SUBAGUDA

Figura 2.  Algoritmo para tos subaguda en pacientes > 15 años con tos entre 3-8 semanas

Bronquitis Eosinofilica no Asmática, (BENA)fue descrita por primera vez en 1989. (11) (5)es similar al asma, es producida por una  inflamación eosinofilica del tracto respiratorio, pero a diferencia del asma, no tiene obstrucción del flujo aéreo ni hiperreactividad bronquial.(12)El cuadro clínico se presenta con tos seca, eosinofilos en esputo, y respuesta positiva a corticoides.(12)

ABORDAJE TOS CRONICA

Se debe descartar tabaquismo y el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) como causa antes de proceder con otras etiologías. (5)

Las morbilidades más frecuentes que producen tos crónica son [

Síndrome de Tos de Vías Áreas Altas (existe superposición con Tos Atópica y Síndrome Sinobronquial (5) (13)
Tos Atópica: Inducido por enfermedad alérgica con uno de los siguientes criterios: (13)

  • Antecedentes de un trastorno alérgico como rinitis, pero que no sea asma.
  • Elevación de eosinofilos, IgE elevado, prueba dérmica de un alérgeno especifico positivo, o eosinofilos en esputo.Bronquitis Eosinofilica No-asmática es la causa más común de Tos Atópica. (13)

Síndrome Sinobronquial: tos crónica causada por rino sinusitis crónica y se trata con Macrolidos y expectorantes. (14)
Asma tos cronica, hiperrreactividad bronquial reversible  (5)
Reflujo Gastro-esofágico, (5)

LABORATORIO/IMAGEN

  • Todo paciente con tos crónica, debe realizarse Rayos X de tórax
  • Por alta prevalencia de Tuberculosis en Ecuador, se recomienda BAAR de esputo a todo paciente con tos y expectoración.
  • Si Rayos X de tórax es negativo, se puede considerar espirometria

ASPECTOS SOCIO CUTURALES

En gran parte del planeta, los últimos meses del año, especialmente octubre, es el principio de la temporada alta para el mercado de los “remedios invernales”, los productos farmacéuticos sin receta médica que se usan para tratar la tos y el catarro, en los países en la mitad del mundo, este fenómeno se produce en “las temporadas de frio”.

El adulto promedio en el Reino Unido sufre tos y catarro de dos a cinco veces al año, según el Centro para el Catarro de la Universidad de Cardiff, no llama la atención, que buscar un alivio rápido sea tan buen negocio.

La compañía de investigación de mercado Mintel menciona que, las ventas de remedios invernales alcanzaron los 532 millones de libras esterlinas, un incremento del 10% en cinco años en el Reino Unido. En los Estados Unidos, se ha sugerido que el costo de la tos y el catarro a la economía podría llegar a los 26 mil millones de dólares.

La tos está presente desde que los seres humanos se congregaron en comunidades, por lo menos desde la Edad de Hierro (1), lo que sin duda fomento la necesidad de buscar alternativas para disminuir este síntoma.

Durante al menos tres mil años, los chinos han tratado la nariz tapada con ma huang, una planta generalmente preparada como té que contiene pseudoefedrina, empleada usualmente como descongestionante en remedios sin receta médica para el catarro.

Hipócrates, pionero de la práctica de la observación clínica, creía que la tos y el catarro eran causados por una acumulación de desperdicios en el cerebro.

Desde la antigua Grecia hasta la Europa Medieval, la sangría, las sanguijuelas y la sopa de pollo han sido usados para la recuperación de la tos y el catarro. La sopa de pollo, fue promovida como tratamiento nada menos que en el año 60 DC, por Pedacius Dioscorides, un cirujano romano en la época del emperador Nerón.

En el siglo XII, el físico Moses Maimónides la describió como “un alimento y una medicina excelente”. De hecho, no estaba lejos de la verdad: estudios modernos han demostrado que el pollo contiene el aminoácido cisteína, con propiedades descongestionantes.

No todos los antiguos tratamientos para la tos, tenían algo de ciencia. “Las viejas ideas europeas se relacionaban con la acumulación de líquido en el cuerpo que se expele por la nariz; provocando tos y catarro, de ahí que el sangramiento y las medicinas que hacen vomitar a los pacientes eran populares para deshacerse del exceso de líquido”.(1)

Algunos tratamientos medievales fueron valiosos sin querer. En la Edad Media, algunos cristianos creían que el alma podía dejar al cuerpo durante el estornudo y la tos, así que a quienes sufrían de catarro se les exhortaba a cubrirse la boca, una costumbre que habría prevenido la diseminación de los virus.(1)

Al empezar el período de la modernidad, el foco pasó de la precipitación interna a la externa, según la doctora Carole Reeves, del Centro para la Historia de la Medicina de la Universidad de Londres. “La idea era que uno se resfriaba si se mojaba, se exponía a la lluvia, a un ventarrón o al frío” (2), dice. “No existía la idea de que se contagiaba de otras personas, como ahora”. Por esta razón, afirma que se recomendaba a los enfermos no bañarse. “Se creía que suavizaría la piel y debilitaría el cuerpo” (2).

Eventualmente, estas creencias fueron descartadas por Benjamín Franklin, que condujo estudios sobre el catarro y llegó a la conclusión de que se transmitía entre individuos por el aire.

En la era de la revolución industrial, la búsqueda de la cura decayó, sin embargo, inicio la búsqueda exhaustiva de un producto para disminuir la intensidad de la tos, se convirtió en una de las primeras causas de ausencia laboral, lo que precipita a varias empresas farmacéuticas en una carrera estruendosa por ganar el mercado de la lucha contra la tos.

El tratamiento con placebo mejora las medidas subjetivas y objetivas de la enfermedad en hasta 30 a 40% de los pacientes con una amplia gama de afecciones clínicas. Una revisión de 8 ensayos clínicos sobre los efectos de los medicamentos antitusigenos sobre la tos asociada con la infección aguda del tracto respiratorio superior muestra que el 85% de la reducción de la tos está relacionada con el tratamiento con placebo, y solo el 15% es atribuible al ingrediente activo (3) La revisión propone que el principal beneficio de los medicamentos para la tos asociada con el resfriado común se relaciona con el efecto placebo en lugar del efecto farmacológico de un ingrediente activo (4).

Ante toda esta evidencia, los médicos, deberíamos dejar de usar antitusígenos y recomendar infusiones de miel de abeja con agua de manzanilla y jengibre, siguiendo el consejo de la abuela para quitar la insoportable tos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lee P, Cotterill-Jones C, Eccles R. Voluntary Control of Cough. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics. 2002; 15(3).
2. Reeves C, Shaw A. The Children of Craig-y-nos: Life in a Welsh Tuberculosis Sanatorium, 1922–1959. Social History of Medicine. 2011 August; 24(2).
3. Eccles R. The Powerful Placebo in Cough Studies? Pulmonary Pharmacology & Therapeutics. 2002 May; 15(3).
4. Eccles R. Mechanisms of the placebo effect of sweet cough syrups. Respiratory Physiology & Neurobiology. 2006 July; 152(3).
5. Irwin R, French C, Chang A, et al. Classification of cough as a symptom in adults and management algorithms. Chest, 2018-01-01, Volume 153, Issue 1, Pages 196-209
6. Polverino M, Polverino F, Fasolino M, et al. Anatomy and neuro-pathophysiology of the cough reflex arc. Multidiscip Respir Med. 2012; 7(1): 5.  Published online 2012 Jun 18. doi:  10.1186/2049-6958-7-5
7. Khalid S, Murdoch R, Newlands A, et al. Transient receptor potential vanilloid 1 (TRPV1) antagonism in patients with refractory chronic cough: a double-blind randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2014;134(1):56
8. Polverino M, Polverino F, Fasolino M, et al. Anatomy and neuro-pathophysiology of the cough reflex arc. Multidiscip Respir Med. 2012; 7(1): 5.  Published online 2012 Jun 18. doi:  10.1186/2049-6958-7-5
9. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 suppl):1S-23S.
10. Sanu A, Eccles R. Pstnasal drip syndrome. Two hundred years of controversy between UK and USA. Rhinology, 46 (2008), pp 86-91
11. Gibson P.G., Dolovich J., Denburg J., et al: Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet 1989; 1: pp. 1346-1348
12. (Lai K, Chen R, Peng W. Non-asthmatic eosinophilic bronchitis and its relationship with asthma. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics, 2017-12-01, Volume 47, Pages 66-71
13. Yu L, Xu X, Lv H. Advances in upper airway cough syndrome. The Kaohsiung Journal of Medical Sciences. 2015; 31(5) 223-228
14. Kohno S, Ishida T, Uchida Y, et al. The Japanese Respiratory Society guidelines for management of cough. Respirology, 11 (Suppl. 4) (2006), pp. S135-S186