HIPERTIROIDISMO

FISIOPATOLOGÍA

La sobre producción de Tiroxina (T4) y Tri-yodotironina (T3), producen una disminución de la hormona estimuladora de la tiroides (TSH). Esta se produce por tres mecanismos: sobre producción de hormona tiroidea, secreción excesiva de hormona tiroidea almacenada (tirotoxicosis), o por una fuente extra tiroidea o exógena (ejemplo, fármacos). (Fig 1) (1)

La hormona tiroidea actúa sobre los tejidos y órganos del cuerpo, provocando un estado “hipermetabolico” (2) (Fig. 2)No existe correlación entre la sintomatología y el nivel de hormonas tiroideas. (1)

Figura 1. Mecanismos de Fisiopatología del Hipertiroidismo

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Los daños más severos tienden a suceder dentro del aparato cardiovascular.(3)

La elevación de niveles de hormona tiroideas, aumenta la secreción de catecolaminas que provoca un aumento de síntomas adrenérgicos, provocando palpitaciones, intolerancia al calor, temblores, diaforesis.(4)

Hipertiroidismo no tratado es asociado con perdida de peso, osteoporosis, fibrilación auricular, eventos embolicos, debilidad muscular, síntomas neuropsiquiatricos, y raramente colapso cardiovascular y la muerte. (Fig. 2)(5)

Figura 2. Signos y Síntomas de Hipertiroidismo

Los signos patognomónicos de la Enfermedad de Graves son:  exoftalmos y mixedema pretibial  (Fig. 3, Fig. 4) (6)

Figura 3. Paciente con exoftalmos antes (a) y después (b) de tiroidectomía


Figura 4. Mixedema Pretibial

CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO

Figura 5.  Causas mas comunes de Hipertiroidismo(7)

La incidencia de hipertiroidismo tiene relación con la ingesta de yodo en la población, las cifras de hipertiroidismo son más altas en países con déficit endémico de ingesta de yodo. (8)

En Johannesburgo, se observó un incremento del 60% de casos de enfermedad de Graves entre 1974-84 que coincidía con un programa de mejoramiento de consumo de yodo entre migrantes urbanos. (9)

En Ghana, aumentaron los casos de Enfermedad de Graves luego de realizar un programa nacional de yodizacion. (10)

Otras causas menos frecuentes de hipertiroidismo son: (7)

  • Tiroiditis inducida por fármacos (Amiodarona, Litio)
  • Hiperémesis Gravídica (altos niveles de Beta-HCG estimulan a los receptores de TSH)
  • Tiroiditis Posparto (variante de tiroiditis relacionada con Beta-HCG)
  • Tiroiditis granulomatosa subaguda
  • Tirotoxicosis ficticia: ingesta clandestina de hormonas tiroideas.
  • Cáncer Metastático Folicular de Tiroides

LABORATORIO

En pacientes con hipertiroidismo, los resultados de laboratorio esperados son:

  • TSH: bajo o no detectable
  • T3 ( tri-iodotironina total) y  T4 Libre (tiroxina libre) elevados
  • Anticuerpos estimulantes al receptor de TSH

Si el paciente tiene bocio simétrico y examenes bioquímicos de hipertiroidismo y presenta exoftalmos: no requiere gammagrafía para confirmar el diagnostico de Enfermedad de Graves.(1) Sin exoftalmos: gammagrafía es útil para confirmar el diagnóstico (1)

El siguiente algoritmo nos ayuda a buscar otras causas de hipertiroidismo.

Figura 6. Abordaje de Hipertiroidismo. TSH= Hormona Estimulante de Tiroides. T4=Tiroxina. T3=Tri-iodotironina. (7)

IMÁGEN

Gammagrafía Tiroidea, luego de administrar yodo radioactivo 123., la distribución del yodo en la gandula tiroides se interpreta como (11)

Absorción baja: Tiroiditis, hormona tiroidea ectópica, u hormona tiroidea exógena

Absorción Alta: Absorción difusa y homogénea = Enfermedad de Graves. Absorción concentrada, multinodular = Bocio Tóxico un solo nódulo = Adenoma Toxico

Ecografía Tiroidea

  • Ultrasonido se puedes utilizar para distinguir entre hiperactividad tiroidea y tiroiditis destructivo. (12)
  • Evaluación con Dopler cuantitativo mide la velocidad máxima sistólica de las arterias intra-tiroideas o dela arteria tiroidea inferior. (13)
  • Puede ser útil en embarazadas y en lactancia para no exponerle a yodo radioactivo.
  • ECG: Puede presentar con taquicardia sinusal (50%) o fibrilación auricular (20%).(14)

TERAPIA

Para inhibir los síntomas de hipertiroidismo: Beta Bloqueadores para pacientes con síntomas adrenérgicos (taquicardia, palpitaciones, ansiedad, temblor):(15)

Atenolol 25-100mg VO QD
Propanolol 10-40mg VO cada 8 horas

El tratamiento para Enfermedad de Graves, incluye una de las tres opciones: (16)

Tratamiento farmacológico, (Inhibidores de la síntesis de tiroxina). Metamizol, Propiltiouracilo (PTU): Una terapia pasajera con la esperanza de una remisión del estado antes de la terapia definitiva que es con yodo radioactivo o quirúrgico.  Contraindicado en el primer trimestre del embarazo. 30% de pacientes con este tratamiento sufren una remisión de su hipertiroidismo.

Dosis: Metamizol: 10-20mg VO QD por cuatro semanas, luego 5-120mg QD hasta que la TSH se normalice. esto toma alrededor de tres meses. La terapia es por un año. Propiltiouracilo (PTU): 50-300mg VO QD. Los dos farmacos pueden causar agranulocitosis, y  Propiltiouracilo PTU puede causar hepatotoxicidad.(17)(18)

Ablación de la glándula tiroidea con Yodo 131 radioactivo. La meta es provocar una franca hipotiroidismo con la necesidad posterior de inicar levotiroxicina. (19)

Tiroidectomía quirúrgica. Está indicada si el bocio provoca síntomas de compresión de estructuras del cuello. (20)

Tratamiento de Tiroiditis Sub-Aguda. Es una condición auto-limitada que se resuelve espontáneamente dentro de 6 meses.  Farmacos anti-tiroideos no son necesarios.  Se puede utilizar beta-bloqueantes para síntomas adrenérgicos. (7)

ASPECTOS SOCIO CULTURALES

El  exoftalmos, arquetipo del hipertiroidismo, se puede evidenciar en muchos cuadros de Goya, como por ejemplo, en el personaje central de sus “Fusilamientos de la Moncloa” y de “La carga de los mamelucos” y también en algunas pinturas cuando el artista, para lograr transmitir una sensación de sobrenaturalidad, pinta unos ojos de desmesurado tamaño como puede comprobarse en el “Pantocrator” románico del ábside de la Iglesia de San Clemente de Tahull en el Pirineo leridano o en una miniatura del Evangeliario de Godescalco del siglo VIII, en el que aparece San Juan. atento a la inspiración divina, simbolizada por la figura del águila del Apocalipsis. Estos dos últimos descritos, por la razón citada no parecen tratarse de una exoftalmía verdadera y casi otro tanto podría decirse de “Saturno devorando a sus hijos”, ya que en adultos normales en momentos de ira a causa de una potente descarga adrenalínica, se retrae el músculo elevador liso del párpado produciendo dicha apariencia; sin embargo.(21)(22)

Algunos personajes históricos han sufrido enfermedades endocrinológicas los más famosos, el faraón Akhenatón, Maximino I, Bodhidharma, Sancho I de León, Guillermo el Conquistador, Enrique IV de Castilla, Enrique VIII de Inglaterra, María Tudor, Carlos II de España, Pío Pico, Pedro II de Brasil, Eisenhower y J. F. Kennedy.

BIBLIOGRAFÍA

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  21. Fernández A, La Vida En Los Ojos (III): Los ojos en la medicina’ Historia Universal de la Medicina, Salvat Editores, Barcelona, 1.976, t. 1,11 y III
  22. Castillo de Lucas, A. Refranes de Medicina, Esse, ed., Orense, 1987. Castillo Orugas, A.: 875 refranes médicos, Madrid, 1995