SINUSITIS (Español)

DEFINICIÓN

La sinusitis es la inflamación de la mucosa nasal y de los senos paranasales, según su tiempo de duración se puede clasificar en:

  • Sinusitis Aguda. Duración menor de 4 semanas (1),
  • Sinusitis crónica síntomas persisten por más de 12 semanas.
  • Sinusitis recurrente, 4 o más episodios de sinusitis aguda bacteriana por año, sin síntomas persistente entre cada episodio.

SÍNTOMAS COMUNES

  • Congestión nasal
  • Rinitis purulenta
  • Dolor facial o la digito presión
  • Dolor en zona maxilar o de muelas
  • Tos persistente (usualmente en la noche )
  • Goteo retronasal
  • Poca respuesta a descongestionantes
  • En niños, aumento de la irritabilidad, vomito con moco persistente

SÍNTOMAS MENOS COMUNES

  • Fiebre más común en niños
  • Nausea
  • Malestar
  • Fatiga
  • Halitosis
  • Dolor de garganta

SIGNOS

  • Dolor en la cara sobre las cavidades sinusales
  • Edema periorbital con celulitis
  • Ojeras (puede reflejar diátesis alérgica más que una infección )
  • Ausencia de transiluminación
  • Edema de membranas mucosas
  • Secreciones purulentas en el meato medio

ETIOLOGÍA

  • Infección viral aguda
  • La Mayoría (>90%) de infecciones del tracto respiratorio son de etiología viral. Solo el 0.5% a 2% de los casos de sinusitis progresan a sinusitis bacteriana.(3)
  • Infección bacteriana aguda
    Streptococos pneumoniae y otras especie de Streptococo
    Haemophilus influenzae notipitficable
    Moxarella catarrhalis
    Estafilococo aureus
    Anaerobios ( Fusobacterium , Bacteroides y Prevotellaespecies)

¿CÓMO DISTINGUIR ENTRE SINUSITIS VIRAL Y BACTERIANA?

Viral

  • Drenaje de hasta 4 semanas de drenaje purulento nasal con obstrucción nasal; dolor facial , plenitud o presión o ambos
  • Presencia de descarga purulenta sola no indica infección bacteriana. La coloración se debe a la presencia de neutrófilos, un signo de inflamación y no es específica para la infección.
  • Síntomas y signos de sinusitis viral aguda durante menos de 10 días

Bacteriana

Sospechamos sinusitis bacterianas en adultos cuando los síntomas persisten por más de 10 días (tos y goteo retronasal sin mejoría)

En niños debemos encontrar:

  • Empeoramiento de la secreción nasal , tos durante el día y fiebre luego de una mejoría inicial
  • Persistencia de los síntomas de infección, incluyendo descarga nasal, tos que dura más de 10 días sin mejoría.
  • Inicio severo con temperatura de 39°C y descarga nasal purulenta durante al menos 3 días consecutivos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

  • Infección respiratoria alta (IRA)
  • Rinitis Alérgica
  • Rinitis no alérgica
  • Pólipos nasales
  • Granulomatosis de Wegener
  • La enfermedad inflamatoria granulomatosa crónica de las vías respiratorias superiores e inferiores se producen simultáneamente con glomerulonefritis, la invasión granulomatosa destruye el tabique nasal , erosiona el cartílago nasal y puede causar proptosis en casos avanzados.

IMÁGENES

  • No se requiere ninguna imagen, en la mayoría de los casos de sinusitis aguda no complicada. Las radiografías de los senos a menudo son inexactas y han sido superadas en gran medida por la Tomografía Computarizada (TC) (6)
  • TC sin contraste proporciona la mejor definición de integridad ósea o erosión
  • La TC con contraste se puede utilizar como alternativa a la resonancia magnética

Indicaciones para realizar prueba de imagen

  • Evaluación de  pacientes con posibles complicaciones intraorbitales o intracraneales de la sinusitis.
  • Evaluación de la sinusitis aguda recurrente antes de la intervención quirugica.
  • Confirmación de sinusitis crónica
  • Proporcionar información anatómica preoperatoria

Los hallagos anormales encontrados en la tomografía pueden incluir:

  • Engrosamiento de la mucosa de los senos paranasales de moderado a severo por inflamación
  • Perdida del volumen del espacio aéreo en los senos causados por la acumulación de moco.
  • Opacificacion  de los senos de la cara por aumento de fluido en los senos paranasales
  • Quistes de retención de moco que causan edema en los senos paranasales

TRATAMIENTO

En la mayoría de los pacientes, los síntomas de sinusitis aguda se resuelven entre 1 a 2 semanas, con uso de medicación (analgésicos, spray nasal, descongestionantes). Si se sospecha de sinusitis bacteriana aguda no complicada, se puede posponer el uso de antibióticos. (7)

En adultos (mayores de 18 años) considerar observación ambulatoria después del diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda antes de iniciar tratamiento antibiótico. Se debe iniciar el tratamiento antibiótico si el paciente empeora en o si la condición no mejora en 7 días.

En niños (1 -18 años) con una enfermedad persiste se debe considerar observación ambulatoria durante 3 días antes de comenzar el tratamiento.Pero si el inicio es severo o el curso se empeora de forma progresiva iniciar tratamiento antibiótico empírico.

En sinusitis bacteriana, se recomienda un tratamiento con antibióticos empíricos si encontramos:(8)

  • Presencia de síntomas severos, fiebre> 39.5°c, secreción nasal purulenta que dura más de tres días, empeoramiento de los síntomas respiratorios o presencia de una nueva fiebre o cefalea.
  • Complicaciones o sospecha de complicaciones
  • Uso de antibiótico en las anteriores 4 semanas
  • Infección bacteriana concurrente (ej. Neumonía , adenitis cervical supurativa, faringitis estreptocócica del grupo A, otitis media aguda)
  • Antecedentes de enfermedades crónicas como asma, fibrosis quística, inmunodeficiencia, cirugía sinusal previa o anomalías anatómicas del tracto respiratorio superior.

El tratamiento empírico de primera línea es amoxicilina, o amoxicilina-ácido clavulánico,  generalmente es eficaz y bien tolerada

Amoxicilina suspensión oral (dosis estándar)

Niños de 2 años en adelante y adolescentes se recomienda terapia de dosis estándar 45mg/kg/día PO dividida cada 12 horas.

Se considera dosis estándar para niños con enfermedad leve/moderada sin complicaciones (no asisten a guardería ni han recibido antibióticos en las últimas 4 semanas). Use dosis altas de amoxicilina o ácido clavulánico para aquellos con enfermedad moderada / grave, que asisten a guarderías o que recibido terapia antimicrobiana recientemente.

Amoxicilina Oral Suspensión (dosis alta)

Niños de 2 años en adelante y adolescentes 80 a 90 mg / kg / día en dosis divididas cada 12 horas (Máx 2g/dosis) en áreas con altas tasas de resistencia de S. Pneumoniae (más del 10%, incluidas las resistencias de nivel intermedio y alto).

Amoxicilina / Clavulanato Suspensión oral (dosis estándar)

Recién nacidos hasta niños de 2 meses, 30 mg/kg/día de componente de amoxicilina VO dividido cada 12 horas; solo se recomiendan 125 mg/5ml de suspensión en este grupo de edad. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos (en inglés IDSA) recomienda tratar durante 10 a 14 días.

Niños mayores de 3 meses y adolescentes (peso < 40kg) 45 mg/kg/día, el componente de amoxicilina VO se divide cada 12 horas (suspención de 200mg/5ml o 400mg/5ml; comprimidos masticables de 200mg o 400mg. Se prefiere régimen de cada 12 horas porque causa menos diarrea.

Niños y adolescentes que pesan 40kg o más: 875 mg de amoxicilina con 125 mg de ácido clavulánico cada 12 horas (usando una tableta de 875 mg o suspención de 200mg/5ml o 400mg/5ml). Tambien se puede usar un régimen de 500 mg de amoxicilina con 125 mg de ácido clavulánico VO cada 8 horas (usando 500 mg comprimidos regulares; 125 mg o 250 mg comprimidos masticables, o suspención de 125mg/5ml o 250 mg/5ml) durante 10 a 14 días.

Terapia de segunda línea

  • Doxiciclina suspensión oral; Niños de 8 años en adelante (peso menor de 45 kg) 2,2mg/kg dosis VO cada 12 horas el día 1, luego 2,2mg/kg/día, o para infecciones graves, cada 12 horas.
  • Doxiciclina en tabletas. Niños de 8 años (peso de 45kg o más) 100 mg VO cada 12 horas el día 1, luego 100 mg / día, o para infecciones graves, cada 12 horas.
  • Doxiciclina en tabletas. Adultos 100mg VO cada 12 horas el día 1, luego 100mg/día, o para infecciones graves, cada 12 horas. Para la sinusitis, las guías clínicas recomiendan 100 mg VO dos veces al día o 200 mg / día VO durante 5 a 7 días como terapia de segunda línea o para alergia a betalactámicos.

Alergia a la penicilina sin otras opciones de tratamiento

Puede usarse doxicilcina principalmente en adultos o una combinación de clindamicina con cefalosporinas de tercera generación en niños, las quinolonas respiratorias se recomienda evitar en niños. Se prefieren la quinolonas cuando ha habido hipersensibilidad tipo 1. Las fluoroquinolonas sistémicas se han asociado con efectos adversos graves incapacitantes y potencialmente irreversibles que afectan el sistema nervioso central, los nervios, los tendones, los músculos y las articulaciones. Reservar su uso en pacientes que no tienen otras opciones de tratamiento para la sinusitis bacteriana aguda. Los beneficios pueden superar los riesgos en otras infecciones bacterianas graves, y es apropiado que permanezcan disponibles para otras infecciones. (12)

Levofloxacina, tableta oral; Adultos: 500 mg VO una vez al día durante 5 a 7 días recomendados por guías clínicas como terapia alternativa; la dosis aprobada por la FDA es de 500 mg VO cada 24 horas durante 10 a 14 días o de 750 mg PO cada 24 horas durante 5 días.

Otra alternativa es la combinación de Clindamicina (cubre S. Pneumoniae) y cefixima(cubre H. Influenzae y M. Catarralis).

  • Clindamicina cápsula oral; Bebés, niños y adolescentes: 30 a 40mg/kg/día VO divididos cada 8 horas (Máx .: 1,800mg/día) en combinación con cefixima (4mg/kg/dosis VO dos veces al día) o cefpodoxima (5mg/kg/dosis VO dos veces al día) durante 10 a 14 días
  • Clindamicina cápsula oral; Adultos: 300 mg VO 3 veces al día en terapia de combinación con cefixima. (13)
  • Cefixima Suspensión oral; Mayores de 6 meses, niños y adolescentes: 8 mg/kg/día VO dividido cada 12 horas (Máx .: 400mg/día) con clindamicina durante 10 a 14 días; IDSA no recomienda como monoterapia, pero puede administrarse como terapia de segunda línea con clindamicina.como alternativas.

No se recomiendan la monoterapia con los siguientes antibióticos, debido a la resistencia de las bacterias involucradas:(11) claritromicina, aztromicina, trimetropin –sulfametoxazol, cefalosporinas orales de segunda y tercera generación.

La duración del tratamiento en adultos puede variar de 5 a 10 días. Considere un curso largo para enfermedades graves o cuando los síntomas persisten a pesar de un curso corto. (14) En niños la duración del tratamiento varía de 10 a 28 días (a menudo de 10 a 14 días)

Fracaso del tratamiento

Considerar falla terapéutica, en un paciente inicialmente tratado con agentes antimicrobianos. Para adultos, si en 7 días de manejo inicial no mejoran los síntomas o empeoran. Las fluctuaciones de los signos y síntomas durante las primeras 48 a 72 horas de tratamiento inicial no son infrecuentes y no necesariamente indican un fracaso del tratamiento. En niños, la afección no mejora sino después de72 horas.

IDSA recomienda cambiar de tratamiento si los síntomas empeoran después de 72 horas o si la condición no mejora a pesar de 3 a 5 días de tratamiento antimicrobiano empírico inicial.(15) Se debe considerar tambien la posibilidad de patógenos resistentes, etiología no infecciosa, anomalías estructurales, etc. Si la sinusitis sigue siendo el mejor diagnóstico, cambie de agente antimicrobiano.

Tratamiento Sintomático

  • Medicamentos como Acetaminofén o AINES alivian el dolor y la fiebre
  • La irrigación nasal con solución salina, mejora los síntomas y disminuye el uso de medicamentos, en pacientes con sinusitis frecuentes. El uso de solución salina fisiológica o hipertónica para limpiar la cavidad nasal reduce temporalmente el edema tisular.
  • Corticoesteroides tópicos intranasales, reduce el edema y estimula el drenaje aliviando la congestión nasal y el dolor facial(9)
    Los efectos adversos incluyen epistaxis, dolor de cabeza y prurito nasal.
  • Descongestionantes (tópicos y sistémicos ), si bien se utilizan con frecuencia, no se recomiendan como tratamiento en pacientes con sinusitis bacteriana aguda. El uso tópico puede ser paliativo al reducir la congestión del seno y la mucosa nasal. La duración del uso de medicina tópica, no debe excederse de 3 a 5 días para evitar efecto rebote y sinusitis medicinal.
  • Antihistamínicos No tienen ningún papel en el alivio sintomático de la sinusitis aguda, puede empeorar la congestión al secar la mucosa nasal.(10) Guaifenesina es un expectorante usado como mucolítico, no existe evidencia que apoye su uso.

ASPECTOS SOCIOCULTURALES

El uso de medicinas alternativas, está muy ligado a la cultura y a las creencias personales. Por ejemplo, la Medicina Ayurvédica se utiliza en un 65% en las zonas rurales de India, y el 70% de las personas en Canadá y el 49% de las personas en Francia utilizan terapias alternativas.

Las hierbas medicinales, fueron el grupo de remedios más frecuentemente utilizados. Una posible explicación de esto puede ser la facilidad de acceso, y el bajo costo de estos remedios. Por ejemplo, es probable encontrar muchos de estos productos en la mayoría de las cocinas domésticas, como el comino, hinojo, ajos, jengibre, miel, lima, limón, menta, llantén perejil, eucalipto y cúrcumay.

Los remedios más comunes son productos de origen local; por ejemplo, en Bangladesh, los padres usaron leche tibia con hojas de la planta Tulshi; en India, los padres usaron Kashiphal (un tipo de calabaza que se cultiva comúnmente en India); en Etiopía, utilizan las hojas del árbol de eucalipto local. Cualesquiera sean las razones para usar estas terapias alternativas, los estudios indican que los padres están más inclinados a utilizar plantas o alimentos considerados medicinales en el tratamiento de las nfecciones de las vías respiratorias infantiles que fármacos. Los migrantes africanos y latinoamericanos viviendo en Europa o los Estados Unidos, siguen utilizando los remedios caseros que aprendieron en sus países de origen.

Curiosamente, el uso de hierbas medicinales usadas por el 80% de la población latinoamericana para la infección respiratoria alta en niños, nunca han sido estudiados, No así plantas europeas, americanas y asiáticas con estudios promovidas por las casas farmacéuticas que determinaron una eficacia Nivel I, para plantas como Echinacea spp (flor americana), Hedera hélix (se vende como jarabe para la tos), Sambucus nigra, (sauce negro), andrographis paniculata (planta de la india utilizada medicina ayurveda), Allium ursinum, (ajo silvestre o ajo del oso), así como los probióticos, que se venden en forma de jarabes, capsulas y pastillas por las casas farmacéuticas a precios altos.

Los profesionales de la salud, al tratar infecciones respiratorias en niños, deben estar conscientes del uso de medicinas alternativas y el rechazo a los fármacos de parte de los padres. La frecuencia del uso de medicina alternativa es de 8 de cada 10 pacientes, a pesar de la negación de esta realidad de parte de los médicos y de los pacientes (17).

BIBLIOGRAFÍA

1. Pappas DE et al: Sinusitis. In: Kliegman RM, ed: Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:2014-7
2. Rosenfeld RM et al: Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 152(2 Suppl):S1-S39, 2015
3. Rosenfeld RM: Clinical practice. Acute sinusitis in adults. N Engl J Med. 375(10):962-70, 2016
4. DeMuri GP et al: Sinusitis. In: Bennett JE et al, eds: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, Updated Edition. 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2015:774-84
5. Rosenfeld RM: Clinical practice. Acute sinusitis in adults. N Engl J Med. 375(10):962-70, 2016
6. Expert Panel on Neurologic Imaging et al: ACR Appropriateness Criteria: sinonasal disease. J Am Coll Radiol. 14(11S):S550-9, 2017
7. Expert Panel on Neurologic Imaging et al: ACR Appropriateness Criteria: sinonasal disease. J Am Coll Radiol. 14(11S):S550-9, 2017
8. Wald ER, Applegate KE, Bordley C, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics 2013; 132:e262.
9. Urdaneta ER, Tunceli K, Gates G. Mometasone furoate nasal spray relieves moderate-severe nasal congestion in patients with seasonal allergic rhinitis: a responder analysis. Presented at: AAAAI/WAO Joint Congress; March 2-5, 2018; Orlando, FL. Abstract 217
10. Seresirikachorn, K., Khattiyawittayakun, L., Chitsuthipakorn, W., & Snidvongs, K.. Antihistamines for treating rhinosinusitis: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled studies. The Journal of Laryngology & Otology, 2018. 132(2), 105-110.
11. Chow AW et al: IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 54(8):e72-e112, 2012
12. FDA: Fluoroquinolone Antibacterial Drugs for Systemic Use: Drug Safety Communication – Warnings Updated Due to Disabling Side Effects. FDA website. Updated March 8, 2018. Accessed Sept. 11, 2018.   https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm511530.htm
13. Rosenfeld RM: Clinical practice. Acute sinusitis in adults. N Engl J Med. 375(10):962-70, 2016
14. Rosenfeld RM et al: Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 152(2 Suppl):S1-S39, 2015
15. Chow AW et al: IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 54(8):e72-e112, 2012
16. https://www.cochrane.org/CD011995/ENT_saline-irrigation-chronic-rhinosinusitis. Apr 26, 2016
17. S. Lucas, M. Leach and S. Kumar Complementary and alternative medicine utilisation for the management of acute respiratory tract infection in children: A systematic review Complementary Therapies in Medicine, 2018-04-01, Volume 37, Pages 158-166, 2018 Elsevier