CONJUNTIVITIS

INTRODUCCIÓN

Los criterios clínicos tradicionales utilizados para distinguir conjuntivitis viral de bacteriana son dudosos, según estudios recientes.(1)

La mayoría de los tipos de conjuntivitis infecciosa son autolimitados y no necesitan antibióticos, salvo conjuntivitis por gonorrea y clamidia, o en pacientes que utilizan lentes de contacto.(2)

Las infecciones por Adenovirus y la alergia son las causas más comunes de conjuntivitis en consulta externa.(3)  En el año 2018 hubo un brote de conjuntivitis por el virus Newcastle en Colombia que se extendió hasta Ecuador.(5)

Este capítulo incluye secciones sobres las causas de conjuntivitis, una explicación de varias enfermedades como diagnóstico diferencial de conjuntivitis, y las medicaciones usadas para tratar estas enfermedades.

ETIOLOGÍA

CONJUNTIVITIS INFECCIOSA

Viral: adenoviral, conjuntivitis por VHS, conjuntivitis viral varicela-zoster.(4)

El virus NewCastle es responsable de una zoonosis en aves que causa enfermedad sistémica y brotes de conjuntivitis en humanos.(5)

Bacteriana

  • No gonocócica, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacterias gram negativas entéricas.(6)
  • Gonocócica
  • Clamidia

SIGNOS Y SÍNTOMAS

La presentación clínica puede ser inespecífica; los signos y síntomas pueden no correlacionarse con la causa subyacente. Un estudio demostró que la combinación de: párpados pegados bilaterales en la mañana, secreciones, ausencia de comezón y sin antecedentes de conjuntivitis, se asocian con conjuntivitis bacteriana.(7)

Síntomas

  • Enrojecimiento del ojo
  • Descarga de ojo: El tipo de descarga, solo, ya no se considera un factor para distinguir si es viral, bacteriano, o no-infeccioso.(8)
  • Lacrimación
  • Prurito ocular (sello distintivo de la conjuntivitis alérgica)
  • Alteración visual
  • Irritación de ojo
  • Dolor ocular
  • Sensación de ardor en los ojos
  • Fotofobia (puede sugerir afectación corneal)

Las preguntas específicas sobre exposiciones, traumas, alergias, síntomas sistémicos y comorbilidades conocidas pueden proporcionar información relevante.

Examen Físico

  • Hiperemia ocular (ojo rojo)
  • Hinchazón de los párpados
  • Discapacidad visual
  • Blefaritis (se presenta con mayor frecuencia en la conjuntivitis bacteriana crónica, pero también en otras formas)
  • Corteza en el párpado (conjuntivitis bacteriana)
  • Quemosis (edema de la conjuntiva ocular)
  • Hemorragia subconjuntival (ocurre en conjuntivitis viral, ocasionalmente en conjuntivitis bacteriana)
  • Membranas que consisten en exudado inflamatorio y tejido de granulación (conjuntivitis adenoviral)
  • Masas (conjuntivitis neoplásica)
  • Linfadenopatía (encontrada en el 50% de las conjuntivitis virales) (9)

PASOS DE LA EVALUACIÓN DEL OJO ROJO

  1. Agudeza visual
  2. Eversión tarsal: evertir el párpado para examinarlo, determinar la presencia de cuerpo extraño, folículos o papilas.
  3. Tamaño y forma de las pupilas: tamaño y reacción fotomotora.
  4. Estimación de la presión ocular: presión de dígitos o si está disponible la tonometría.
  5. Determine el tipo de ojo rojo: conjuntival, palpebral o periférico, periquerático, ciliar o localizado
  6. Tipo de secreción: lagrimeo, secreción mucosa o purulenta.
  7. Presencia de dolor o picazón.
  8. Examen de la cámara anterior y la córnea: determina el tamaño de la cámara anterior y las opacidades de la córnea.
  9. Reacción con fluoresceína.
  10. Fondo de ojo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hemorragia subconjuntival

Queratoconjuntivitis sicca

Sequedad ocular que produce inflamación de la córnea y la conjuntiva.(10)

Blefaritis

Costra de pestañas y enrojecimiento mayor a lo largo del margen del párpado. (11)

Escleritis

Presenta dolor severo en los ojos, lagrimeo reflejo, fotofobia y disminución de la visión con un enrojecimiento intenso del ojo, una tonalidad azul difusa de la esclerótica.(12)

Queratitis microbiana o úlcera corneal

En los usuarios de lentes de contacto con dolor ocular agudo y severo: hiperemia conjuntival, fotofobia, visión borrosa (por la úlcera), y opacidad corneal. (13)

Episcleritis

Dolor leve, parche rojo localizado o hiperemia. Benigno, recurrente.

Iritis

Dolor orbital que irradia a la sien y la frente; pupilas irregulares o constreñidas, poco reactivas; visión borrosa. Puede ser precedido por un traumatismo o cirugía ocular, pero puede ser de novo.  Puede estar asociado con una enfermedad autoinmune (p. ej., artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico)(14)

Abrasión corneal

Inicio repentino de dolor o sensación de cuerpo extraño, fotofobia, lagrimeo reflejo y discapacidad visual. Historia de trauma o cuerpo extraño. Defecto epitelial corneal en la tinción con fluoresceína. Cuerpo extraño en la superficie de la córnea. (15)

Celulitis

Los síntomas de presentación incluyen dolor periorbital, inflamación de los párpados, quemosis, visión reducida y visión doble ocasional.

Endoftalmitis (inflamación intraocular)

Presenta dolor intenso, enrojecimiento, fotofobia, dolor de cabeza y visión borrosa. El examen revela: Edema del párpado, hiperemia conjuntival, quemosis. (16)

Figura 1. Diagnostico Diferencial de conjuntivitis

 

INTERCONSULTA CON OFTALMOLOGIA

Se debe referir a oftalmología si se presentan los siguientes signos o síntomas:

  • Pérdida de visión
  • Afectación corneal
  • Respuesta pupilar anormal
  • Historia de trauma ocular (17)
  • Antecedentes de cirugía ocular reciente (18)
  • Sospecha de infección por hongos en los ojos.
  • Sospecha de infección viral por HSV o varicela-zoster, o historia de infección herpética ocular
  • Descarga purulenta voluminosa
  • Cicatriz conjuntival (19)
  • Falta de respuesta adecuada a la terapia.

TRATAMIENTO

Conjuntivitis Bacteriana

Se debe considerar antibióticos si el paciente tiene una o más de las siguientes condiciones:

  • descarga mucopurulenta
  • dolor moderado
  • lentes de contacto
  • inmunocomprometidos
  • sospecha de gonorrea o clamidia como causa (20)

Conjuntivitis Adenoviral o Newcastle. Tratar los síntomas con antihistamínicos tópicos y lágrimas artificiales.

Conjuntivitis por Herpes Simplex Virus. Considerar la terapia antiviral tópica, evitar los esteroides tópicos ya que pueden agravar la infección por HSV

Conjuntivitis por Varicela-Zoster Virus. Considerar la terapia antiviral oral en pacientes inmunocompetentes. Los antivirales tópicos no son beneficiosos.

Conjuntivitis Gonocócica. Requiere antibióticos sistémicos con o sin agentes tópicos; administrar simultáneamente terapia sistémica para la presunta co-infección con clamidia (21) Ceftriaxona se administra en combinación con azitromicina por 7 días.

Conjuntivitis por Clamidia. Administrar simultáneamente terapia sistémica para la presunta co-infección gonocócica.  Azitromicina o doxiciclina en adultos y niños mayores de 8 años. Eritromicina base o etilsuccinato en neonatos y niños que pesan menos de 45 kg. Las pautas de la OMS recomiendan azitromicina en lugar de eritromicina en neonatos debido al riesgo de estenosis pilórica asociada con eritromicina.(22)

Conjuntivitis Alérgica Estacional. Considerar un antihistamínico o un antagonista del receptor H₁ de segunda generación para la conjuntivitis alérgica leve.(23) Usar estabilizadores de mastocitos para la conjuntivitis alérgica persistente o recurrente.  Ketorolaco puede usarse para controlar la inflamación. (24)

Conjuntivitis atópica. Considerar los estabilizadores tópicos de los mastocitos, así como los antihistamínicos tópicos y orales para el alivio de los síntomas.(25)

MEDICAMENTOS

Estabilizador de mastocitos. Nedocromil Sodio, gotas oftálmicas, solución; adultos, adolescentes y niños> 3 años: 1 a 2 gotas en cada ojo dos veces al día.

Antihistamínicos Orales. Loratadina, tableta oral: 10 mg VO una vez al día. Máx .: 10 mg / 24 horas.

Lubricantes oftalmológicos. Lagrimas artificiales; Niños (6 años de edad y mayores), adolescentes y adultos: instile de 1 a 2 gotas en el ojo afectado 2 a 4 veces por día según sea necesario, ajustando la frecuencia de la aplicación según sea necesario.

Gotas de antibióticos oftálmicos.

Tobramicina: 1 a 2 gotas para el ojo afectado cada 4 horas..
Sulfacetamide: 1 gota al ojo afectado cada 2 horas para la conjuntivitis o úlceras corneales.
Moxifloxacina: 1 gota en cada ojo afectado dos veces al día durante 7 días.
Ciprofloxacina: 1 a 2 gotas en el ojo afectado cada 2 horas.
Azitromicina: 1 gota en el ojo afectado dos veces al día (con un intervalo de 8 a 12 horas) durante 5 días.
Bacitracin ungüento oftálmico: aplique una película delgada a la conjuntiva del ojo afectado cada 3 a 4 horas durante 7 a 10 días.

Nota: muchas gotas oftálmicas antibacterianas vienen con corticoides.  Estas preparaciones se deben evitar. (26)

Medicamentos Antivirales Oftálmicos

Para Herpes Simplex: Famciclovir: 250 mg VO dos veces al día.
Para Varicella-Zoster: Famciclovir: 500 mg VO 3 veces al día.
Ganciclovir gel oftálmico: 1 gota en el ojo afectado 5 veces por día (q3horas mientras está despierto) hasta que la úlcera corneal sane, luego 1 gota 3 veces por día durante 7 días. (27)

AINE

Ketorolaco gotas oftálmicas: 1 gota en el ojo afectado 4 veces al día.

ASPECTOS SOCIO CULTURALES

La automedicación ante la presencia de ojo rojo es una práctica frecuente en la población general, esta es independiente del nivel de educación, género, edad o la naturaleza del problema ocular. Entre los productos que suelen emplearse están el ácido bórico, la solución salina, las infusiones de hojas y la leche materna, cuando se emplean medidas ancestrales.(28), (29).  Sin embargo, existen productos que contienen una importante carga bacteriana y que muchas veces se expenden de forma libre (30) Por lo tanto, se requiere una vigilancia activa sobre las prácticas de automedicación sobre problemas oculares en los pacientes de atención de primer nivel, así como enfatizar medidas educativas a fin de evitar la automedicación.

Los pacientes que acuden a consulta por ojo rojo consideran que se trata de un problema menor pero que puede empeorar dramáticamente si no se recibe tratamiento. Quienes acuden al médico confían en el tratamiento que reciben pero cuando comprenden que se trata de un proceso autolimitado (en el caso de que lo fuera) prefieren diferir los tratamientos. (31)

Los programas educativos aplicados a los sanadores tradicionales influyeron en sus prácticas de uso de medicina natural (32) Sin embargo es una tarea de las autoridades sanitarias la regulación de este tipo de productos de uso sanitario.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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